Objectifs

Cette étude a évalué la quantité de débris extrudés apicalement lors du retraitement de canaux courbes réalisé à l’aide de différents systèmes instrumentaux: Système de retraitement Protaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suisse), Mtwo (VDW, Munich, Allemagne), D-­‐Race (FKG Dentaire, La Chaux-­‐de-­‐Fonds, Suisse), R-­‐endo (Micro-­‐Mega, Besançon, France) et Reciproc (VDW).

Méthodologie

100 prémolaires mandibulaires humaines extraites à canaux courbes ont été préparées à l’aide du Reciproc 25.08 et ont été obturées en condensation latéral à froid avec l’association Gutta Percha/ Ciment AH+( (Dentsply DeTrey, Konstanz, Allemagne) puis réparties sous 5 groupes différents en fonction du système instrumental utilisé pour leur retraitement :

• Groupe 1: Système Protaper
• Groupe 2: Système Mtwo
• Groupe 3: Système D-Race
• Groupe 4: Système R-Endo
• Groupe 5: Système Réciproc

La préparation finale a été réalisée à l’aide du Réciproc 40.06 et la quantité de débris extrudés a été collecté dans des éprouvettes Eppendorf pré-pesées.

Le temps nécessaire pour chaque retraitement est également enregistré.

Résultats

Le système Reciproc apparaît extruder des quantités significativement plus importante de débris en comparaison avec les systèmes de rotation continue. Parmi ces systèmes de retraitement en rotation continue, les Mtwo et Protaper propulsent significativement plus de débris en comparaison avec le système D-Race ou R-Endo.

Conclusion

Dans le retraitement de canaux courbes, le système Reciproc extrude des quantités significativement plus importantes de débris que les systèmes de retraitement en rotation continue NiTi. De plus le Protaper et le système Mtwo propulsent significativement plus de débris que les systèmes R-endo et Race. Le système Reciproc est associé à un temps de retraitement plus rapide que les autres systèmes de rotation continue.

Commentaire

Dans le cadre d’un traitement endodontique, les manœuvres instrumentales engendrent la production de nombreux débris qui seront propulsés en quantité plus ou moins importante dan la zone apicale. Actuellement, aucun système instrumental ne permet d’échapper à ce phénomène. Il apparaît cependant intéressant de se questionner sur la propension de certains systèmes de mise en forme à à extruder plus ou moins de débris apicalement. Plus cette quantité sera importante, plus le risque de développement d’une réaction inflammatoire, et donc de douleurs post-opératoires sera élevé.
Ainsi de nombreuses études se proposent de comparer divers systèmes de mise en forme que l’on soit dans un contexte de traitement initial ou de retraitement afin d’orienter le praticien vers un système moins iatrogène.
Par le choix des instruments mis en comparaison dans cette étude, les auteurs ont choisi comme dans d’autres du même type, de comparer réciprocité et rotation continue quant au risque d’extrusion.
L’originalité de l’étude vient ici du fait que celle ci est menée dans des canaux dits « courbes ». En général tout canal qui possède un angle de courbure de plus de 10° (critères radiographiques de Schneider) se voit exclu dans ce genre d’étude afin d’éviter tout biais dans les résultats. On choisit donc toujours des racines et canaux rectilignes. Or dans la réalité clinique, rares sont les situations ou l’on fait face à un canal totalement rectiligne, même les canaux palatin des molaires maxillaires présentent souvent des courbures apicales vestibulaires. L’applicabilité clinique de données issues d’études menées sur des canaux purement rectiligne semble donc plus que questionnable. Plus le canal sera courbe, plus difficile il est d’amener la seringue d’irrigation dans les derniers millimètres apicaux, et donc d’optimiser désinfection et évacuation des débris.

Reprenons maintenant le protocole de l’étude en étudiant tous les paramètres pouvant influencer la quantité de débris extrudés, pour ensuite être à même d’évaluer la pertinence des résultats fournis :

• L’ensemble de la procédure est réalisé pour toutes les dents sous microscope et par un seul praticien pour éviter toute variabilité inter-opérateur. Aucune information n’est cependant donnée sur l’expérience de l’opérateur : Est ce un étudiant ? Un omnipraticien ? Un endodontiste ? Il est ainsi difficile de juger de la correcte utilisation systématique des instruments, et donc des potentiels erreurs de manipulation ayant pu avoir une influence sur la quantité de débris projetés
• Les 100 prémolaires mandibulaires fraichement extraites constituent le matériel d’étude.

Elles sont sélectionnées en fonction de leur courbure selon les critères de Schneider; Celle ci devant se situer entre 20 et 40 degrés. Elles ne possèdent bien sûr qu’un seul canal.

• Avant le traitement initial: standardisation de la longueur radiculaire de chaque dent par réduction occlusale, nettoyage de la surface radiculaire externe aux ultrasons afin qu’aucun débris tissulaire ne puisse initialement persister et fausser les résultats
• Lors du traitement initial : établissement visuel de la longueur de travail à l’aide d’une lime K010 à 1 mm en deçà du foramen, préparation canalaire à la Lt avec un Réciproc #25.08 et vérification du maintien de la perméabilité avec une lime Durant la mise en forme : irrigation avec de l’hypochlorite de sodium en concentration 5%, en quantité inconnue et sans information sur l’aiguille utilisée. Le rinçage final choisi comprend 5ml d’EDTA à 17%, 5 ml d’hypochlorite et 10 ml d’eau distillée. L’obturation est réalisée en compactage latéral à l’aide d’AH+ et de gutta percha. Seul 16 mm de hauteur de matériau est conservée pour assurer une standardisation la meilleure possible du volume de gutta percha initialement présent dans chaque dent. Les échantillons sont ensuite incubés à 37° et 100% d’humidité pendant 8 semaines, pour assurer la prise complète du ciment sans une déshydratation des spécimens qui pourrait bien sûr par la suite fausser les résultats.

• Lors du retraitement:
  – Fixation des dents sur des tubes Eppendorf pré-pesés à 3 reprises à l’aide d’une balance de précision 10-5, et dans lesquels une seringue permet d’équilibrer les pressions internes et externes.
  – Désobturation à l’aide des différents systèmes d’instruments testés selon le groupe auquel les échantillons ont été alloués. Utilisation de ces instruments décrite à la longueur de travail, dans un mouvement de va et vient.
  – Mise en forme finale au Réciproc 40. Le diamètre apical final est ainsi standardisé à 40 centième de millimètre. La conicité ne peut cependant être celle appliquée par le réciproc 40 si, pour chaque groupe, les instruments de retraitement ont bien été amenés à la Lt comme précisé dans le protocole. Chaque instrument est utilisé pour un seul canal de façon à ce qu’aucun débris provenant d’une mise en forme précédente ne puisse compter dans les résultats obtenus pour un spécimen.
  – Irrigation réalisée entre chaque passage instrumental, avec un volume total identique de 20 ml d’eau distillée pour chaque spécimen. Un rinçage supplémentaire de la zone apicale de chaque dent est réalisé avec 1 ml d’eau distillée pour laisser le moins de débris possibles accolés à la surface radiculaire. Aucune information n’est cependant fournie sur le diamètre de l’aiguille d’irrigation utilisée et son design.
  – Les tubes collecteurs sont ensuite soumis à diverses procédures de séchage puis sont pesés. On en déduit ensuite la quantité de débris extrudés pour chaque échantillon par soustraction entre poids initial et poids final.

L’étude in vitro détaillée ici possède les mêmes points forts que celle analysée en janvier 2016 si on la compare à la majorité des études publiées sur le sujet :

• Utilisation du modèle de référence proposé par Myers et Montgomery, qui reste pour l’instant le dispositif le plus étudié à ce jour, et qui permet de quantifier séparément la quantité de débris et de solution d’irrigation.
• Utilisation de dents naturelles pour de meilleures possibilités d’extrapolation
• Utilisation de dents avec canaux courbes pour une meilleure représentativité
• Recours à une longueur de travail prédéfinie et standardisée pour chaque dent à 1 mm du foramen apical, démontrée comme facteur minimisant l’extrusion de débris.
• Utilisation d’eau distillée ce qui réduit les risques d’erreurs de poids final par rapport à l’hypochlorite de sodium (formation de cristaux pouvant facilement se mêler aux autres débris)

Ces points faibles sont aussi similaires à l’étude précédemment analysée :

• Pas d’information sur la réalisation de l’étude : aveugle ou non
• Même si le protocole établit par Myers et Montgomery est le plus populaire à ce jour, il possède un certain nombre de déficiences rendant difficile l’extrapolation avec la clinique Parmi ces inconvénients :
  – Absence de simulation de la pression exercée in vivo par les tissus apicaux minimisant dans une certaine mesure l’extrusion
  – Possible présence d’humidité ou de polluant dans le dispositif de recueil des débris impossible à évaluer,
  – Procédure de séchage pouvant être imparfaite
  – Variation des résultats possibles en fonction de la sensibilité de la balance analytique choisie pour la pesée en raison des faibles poids étudiés
  – Procédure de séchage difficile à contrôler parfaitement. D’autres systèmes tentant de palier à certaines de ces limites ont été proposés, leur reproductibilité reste à prouver et ils possèdent fatalement d’autres limitations.

D’autres protocoles consistant à inclure les dents dans un gel d’agarose dont la couleur variera avec la modification de pH apparaissent prometteurs et semblent parfaitement simuler la pression des tissus apicaux, paramètre qui n’est ici pas contrôlé et joue sur l’extrusion apicale.

• Pas de comparaison avec un groupe contrôle qui comprendrait des canaux rectilignes ou plus courbes afin d’évaluer l’impact de ce facteur sur l’extrusion. A ce jour une seule étude existe sur le sujet et semble rapporter l’absence de différence en terme d’extrusion apicale entre des canaux à courbure considérée faible et modérée. (Leonardi et coll 2007)
• Risque de perforation et de sur-élargissement non nécessaires par l’utilisation d’instrument à pointe active comme les Protaper dédiés au retraitement à la longueur de travail.
• Pertinence difficilement justifiable et extrapolation clinique peu probable d’une préparation à 40 centièmes dans des canaux De plus aucune information n’est fournie sur la technique utilisée pour cette « jauge ».
• Pas d’information sur le diamètre ou le design de l’aiguille servant pour l’irrigation. Or c’est l’un des paramètres clef à prendre en compte dans le domaine de l’irrigation. Avec un dispositif d’irrigation à extrémité ouverte l’extrusion sera plus importante mais assurera une meilleure pénétration de la solution d’irrigation.

Les auteurs concluent à une extrusion apicale de débris significativement plus importantes avec l’utilisation du système Réciproc qu’avec les autres systèmes de rotation continue dédié à cet effet. On aurait donc un désavantage de la réciprocité, face à la rotation continue. Ces résultats sont en contradiction avec quantité d’autres études menées sur le même sujet qui démontrent soit l’inverse, soit au minimum une absence de différence significative. Ces différents résultats sont malheureusement relativement difficiles à comparer entre eux du fait de variation observées en terme de protocole : système de recueil ou type de dents pouvant différer; standardisation ou non des diamètre apicaux.
Comme pour toutes les études in vitro réalisée sur l’extrusion apicale, le niveau de preuve reste faible et l’incertitude subsiste quant à la pertinence des résultats obtenus. Une standardisation des protocoles via l’amélioration des dispositifs dont nous disposons actuellement in vitro est essentielle.

C’est par une meilleure simulation des conditions de traitement présentes in vivo que les résultats obtenus apparaîtrons donc reproductibles, pourront être comparés avec fiabilité et extrapolés cliniquement.

Les facteurs reconnus à ce jour comme pouvant diminuer significativement l’extrusion apicale et sur lesquels le praticien doit s’attarder sont :

• Le recours à une approche crown-down
• Le choix d’une aiguille à ouverture latérale
• Le recours à une irrigation active pendant la mise en forme par le biais du passage répété d’une lime de perméabilité, et en fin de traitement à l’aide d’un dispositif dédié à cet effet. Citons par exemple l’utilisation du maître cône en mouvement de va et vient à 1 mm de la Lt lors du rinçage final qui apparaît à ce jour des plus efficaces et économiques.
• Le design en coupe transversale (section et masse centrale) de l’instrument et non le type de mouvement ou le nombre d’instruments: section en S et masse centrale peu volumineuse seront synonyme d’une production plus faible de débris.

 

Evaluation of Apically Extruded Debris from Curved Root Canal Filling Removal Using 5 Nickel-Titanium Systems

Çanakçi BC, Ustun Y, Er O, Genc Sen O. J Endod. 2016 Jul;42(7):1101-4