Analyse d'articles

Pronostic des altérations de sensation après le dépassement de matériaux d’obturation canalaire : une revue systématique de la littérature.

Pronostic des altérations de sensation après le dépassement de matériaux d’obturation canalaire : une revue systématique de la littérature.

917 750 SFE Endodontie

Pronostic des altérations de sensation après le dépassement de matériaux d’obturation canalaire : une revue systématique de la littérature.

Introduction

Le but de cette étude était de systématiquement examiner et évaluer la littérature concernant le pronostic des altérations de sensation après l’extrusion de matériaux d’obturation canalaire et les éventuels facteurs pouvant l’influencer.

Méthodes

Une recherche systématique de la littérature a été réalisée pour identifier les études qui ont reporté la présence d’altération de sensation après l’extrusion de matériaux d’obturation au cours de traitement endodontique. Les articles ont été évalués pour leur pertinence fondée sur le respect de critères d’inclusion stricts. Les articles appropriés, identifiés étaient soumis à l’étude et à l’analyse des données.

Résultats

Dans un premier temps, 109 articles éventuellement pertinents ont été identifiés. Après une lecture rapide (de type screening) et une évaluation complète du texte, 28 articles qui présentaient les critères d’inclusion ont été analysés reportant un total de 84 patients avec sensation modifiée après extrusion de matériaux d’obturation canalaire. Toutes les études incluses, sauf une série de cas, étaient des rapports de cas. Fonction de ces données limitées disponibles, les informations extraites ont montré que 91% des patients avaient totalement ou partiellement récupéré avec le temps. La plupart des cas de molaire inférieure et la plupart des cas où l’obturation a été effectuée à l’aide de scellement contenant du paraformaldéhyde ainsi que les cas dans lequel un traitement immédiat n’a pas été effectué n’ont pas récupéré entièrement.

Conclusions

Les données scientifiques actuelles sur le pronostic des blessures causées au nerf par des extrusions de matériaux endodontiques repose principalement sur des rapports de cas. Dans les limites des données publiées, il semble que les emplacements des dents, les types de matériaux extrusés, la technique d’obturation, et le traitement après la blessure peut affecter le pronostic de la lésion nerveuse.

Commentaires

L’analyse de ce mois concerne un article présenté comme une revue systématique de la littérature. Le thème étudié est le pronostic sur l’altération des sensations nerveuses suite à une extrusion de matériau d’obturation. Les auteurs sont une équipe productive en terme de publication scientifique et ont à leurs actifs pour certains membres (Taschieri S., Del Fabbro.M) des articles référencés au sein de la Cochrane library (base de revue systématique de la littérature à haut niveau de preuve). Dès ce premier degré de lecture, nous sommes en droit d’attendre une revue de la littérature la plus complète possible sur un sujet intéressant en clinique et dont les conclusions pourront influencer notre pratique.
Les auteurs procèdent donc à une recherche des articles répondant au thème étudié à l’aide de mots clés dans plusieurs bases de données (Medline, Scopus…). A ce stade, 109 articles sont sélectionnés. A l’aide d’une grille d’évaluation appropriée (déterminée par les auteurs), une lecture critique des articles est réalisée par deux examinateurs. Au final 28 articles sont conservés pour analyse. Ce type de diagramme d’analyse a pour objectif de permettre une sélection d’article le plus homogène possible afin de pouvoir les comparer entre eux : il s’agit alors d’une méta-analyse. Ce regroupement d’article permet la réalisation de « super- statistique » où l’échantillon de chaque article devient cumulatif. Le point central étant que l’homogénéité des articles passe par un protocole expérimental avec le moins de biais possible retrouvé dans les études de type contrôlée randomisée. Or les résultats obtenus pour cet article sont particulièrement décevants : sur les 28 articles 27 sont des reports de cas ! Le dernier étant une série de cas… Dans ce contexte, aucune statistique n’est possible et la méta-analyse est impossible à réaliser. En d’autre terme, les résultats donnés ne peuvent s’interpréter que comme des tendances sur les 84 cas regroupés. Les conclusions doivent donc se lire avec beaucoup de précaution et ne peuvent pas s’extrapoler directement en clinique. Fort heureusement aucune notion problématique ne ressort des articles compilés…

Malgré l’absence de statistique, les auteurs présentent les résultats en fonction de différentes catégories :

  • Variables pré-opératoires (sexe, localisation de la dent causale)
  • Variables per-opératoires (type de ciment endodontique utilisé, technique d’obturation)
  • Variables post-opératoires ( type de lésion nerveuse, durée avant le traitement, le type de traitement, le suivi, le résultat à long terme)

Concernant les variables pré-opératoires, un pourcentage plus élevé de femme (84%) que d’homme (16%) présente des altérations de la sensibilité nerveuse après l’extrusion de matériau d’obturation. Les causes évoquées seraient de deux types : les femmes sont plus enclines à aller régulièrement chez le chirurgien-dentiste; une distance plus faible entre les apex des dents postérieures mandibulaires et le nerf alvéolaire inférieur est retrouvée chez les femmes par rapport aux hommes. Les dents causales sont toutes mandibulaires : première molaire (36%), deuxième molaire (36%), seconde prémolaire (19%), troisième molaire (6%), première prémolaire (3%).

Les variables per-opératoires mettent en évidence le fort impact de pâte résineuse à base de paraformaldéhyde sur la genèse des lésions nerveuses. Elles sont retrouvées dans 39% des cas des études ayant mentionnées leur utilisation. Pour les autres ciments, les résultats sont les suivant : ciment oxyde de zinc-eugénol (11%), ciment à base d’hydroxyde de calcium (4%), ciment résine (29%), gutta seule (13%) et ciment non spécifié (4%). Comme nous l’avons évoqué précédemment, il est impossible de déterminer d’après ces chiffres une quelconque relation entre l’altération nerveuse et le type de ciment utilisé. Il faut cependant remarquer que le paraformaldéhyde est qualifié de cancérigène certain par l’OMS. Son contact avec l’eau forme un gaz formaldéhyde qui peut léser le nerf. Parmi les techniques d’obturations, l’application de ciment seule représente le plus grand échantillon de lésion nerveuse (50%).
L’utilisation d’un lentulo semble rédhibitoire pour bien maîtriser la longueur de travail. Les autres techniques d’obturation donnent : condensation latérale (33%), compactage vertical de gutta chaude (17%). Ici encore il est difficile de conclure sur la supériorité d’une technique d’obturation par rapport à l’autre. Il est d’ailleurs même étonnant que les techniques de compactage vertical où une poussée apicale est exercée ne soient pas associée à un plus haut pourcentage de dépassement douloureux.

Les variables post-opératoires concernent d’abord le type de lésion nerveuse obtenue : anesthésie (insensibilité complète), paresthésie (sensation de brûlure, d’engourdissement partiel), hyperesthésie (exacerbation de la sensibilité à toute forme de stimulation). Sur les cas présentés, 33% des cas étaient des anesthésies et 21% étaient des paresthésies. Aucune lésion hyperesthésique seule n’a été diagnostiquée et 40% des lésions étaient une combinaison de plusieurs altérations. Le délai avant une intervention thérapeutique a aussi été évalué montrant que 8% des cas ont eu un traitement immédiat, 32% un traitement retardé et 50% n’ont pas reçu de traitement. Le type de traitement est soit médicamenteux (corticoïdes, antalgique inflammatoire non stéroïdiens) dans 24% des cas soit chirurgical (68% des cas). Une combinaison des deux traitements est réalisée dans 9% des cas. La durée de suivi est en moyenne de 10 mois avec un taux de retour des sensations complètes de 53%. Dans 38% des cas un recouvrement partiel est obtenu et dans 9% aucun rétablissement des sensations n’apparaît.

D’après ces données, les auteurs créent un modèle probabiliste pour obtenir un recouvrement total des sensations après le dépassement :

  • Sexe indifférent
  • Prémolaire cicatrise mieux que les molaires
  • Tous les ciments sauf ceux contenant du paraformaldéhyde
  • Intervention immédiate
  • Thérapeutique médicamenteuse

Comme nous l’avons évoqué précédemment, les données issues de cette étude sont à prendre avec beaucoup de précaution. Cependant le modèle probabiliste reprend des notions de bon sens qui sont appuyées par ces séries de cas. A l’image de beaucoup d’aléas thérapeutiques, le principal traitement reste la prévention afin d’éviter les dépassements iatrogènes. Toute intervention sur une dent du secteur postérieur mandibulaire doit alerter le praticien par quelques questions dont la réponse est impérative avant l’acte : position du foramen mentonnier ? position du canal mandibulaire ? position des apex vis à vis du canal mandibulaire ? diamètre foraminal après la mis en forme ? Dans les cas où l’imagerie rétro- alvéolaire n’est pas suffisante, une imagerie tri-dimensionnelle de type cone beam peut s’avérer indiquée pour objectiver spatialement la relation entre les apex dentaires et le canal mandibulaire ou la position du foramen mentonnier.
Malgré ces précautions, les dépassements peuvent arriver et il est alors nécessaire d’associer une thérapeutique médicamenteuse spécifique. Une prescription corticoïde sur 3-5 jours va permettre de limiter la réaction inflammatoire liée à l’irritation de la gaine nerveuse par le ciment endodontique et/ou la gutta. L’utilisation d’AINS est aussi décrite dans ce cadre avec la même volonté d’action sur le processus inflammatoire. Enfin le facteur temps est essentiel et il est important d’expliquer au patient que les sensations reviendront petit à petit sur une période pouvant s’échelonner à plusieurs mois. A l’instant t0, la réalisation d’une cartographie de la région insensibilisée ou modifiée est un outil précieux. Elle se réalise à l’aide d’un sonde droite n°6 en piquant les téguments : en extra-oral la frontière entre la sensation normale et la sensation altérée est représentée par un marquage au stylo de la peau puis pris en photo, en intra-oral le même principe est reproduit mais retranscrit sur un schéma. A chaque visite de suivi, l’examen est réalisé afin d’évaluer la possible régression de la zone insensibilisée.

Les auteurs ont tenté d’apporter un point de vue actuel et exhaustif sur le thème des altérations de sensation mais ils ont été confrontés à un problème de taille : la faiblesse des données. Même si quelques notions ont pu être soulignées, les résultats obtenus n’ont qu’un intérêt limité. La difficulté de récupérer les données est aussi peut-être lié au fait que ce type d’aléa thérapeutique est faible et cela reste alors bien là l’essentiel…

 

The Prognosis of Altered Sensation after Extrusion of Root Canal Filling Materials: A Systematic Review of the Literature

Rosen E., Goldberger T., Taschieri S., Del Fabbro M., Corbella S., Tsesis I. J Endod. 2016 Jun; 42(6):873-9.

 

Résumé et analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Grégory CARON (Paris), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), Dr Anne-Charlotte Floriot (Paris),Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), 06/2016

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