Objectif

Comparer l’incidence de défauts dentinaires provoqués par des mouvements de réciprocité et de rotation continue lors de retraitement endodontiques.

Méthodologie

120 prémolaires mandibulaires monoradiculées ont été sélectionnées. 20 dents n’ont pas été préparées. Les 100 dents restantes ont été préparées à l’aide de limes K jusqu’au diamètre 35/100e et obturées par compactage latéral à froid passif de gutta-percha associé à l’utilisation d’un ciment AH Plus. 20 canaux ont été obturés et n’ont pas subi d’autres traitements. 80 dents ont été divisées en 4 groupes (n=20/groupe). Dans les groupes 1 et 2, l’obturation canalaire a été éliminée respectivement par ProTaper Retraitement et Reciproc et les canaux n’ont pas été ré-obturés. Dans les groupes 3 et 4, l’obturation canalaire a été éliminée respectivement par ProTaper Retraitement et Reciproc et les canaux ont été ré- obturés par compactage latéral à froid de gutta-percha.

Les racines ont été sectionnées horizontalement à 3, 6 et 9 mm de l’apex et observées (microscope optique ×20). Les défauts ont été catégorisés comme absents, incomplets ou fractures.

L’analyse statistique a été menée par un test exact du chi2 (p<0 ,05).

Résultats

Aucun défaut n’a pu être observé dans les groupes non préparés et obturés, contrairement aux groupes expérimentaux. Dans le 1/3 coronaire, les groupes 2 et 4 ont montré plus de défauts dentinaires que les groupes 1 et 3 (p<0,05). Dans le 1/3 médian, le groupe 4 avait plus de défauts que le groupe 1 (p<0,05). Dans le 1/3

apical, le groupe 2 a montré moins de défauts que les groupes 3 et 4, et le groupe 3 avait plus de défauts que le groupe 1 (p<0,05). Aucune différence significative n’a été mise en évidence concernant les fractures (p>0,05).

Conclusions

Les mouvements de réciprocité et de rotation continue ont tous deux été associés à des défauts dentinaires lors de la procédure de retraitement de prémolaires extraites.

Commentaires

L’une des grandes questions de l’endodontie réside dans le choix entre la rotation continue ou la réciprocité pour la désobturation canalaire. En effet, l’obturation, la désobturation ou la création d’un logement radiculaire des dents peuvent provoquer l’apparition de défauts dentinaires (microcracks). Des stress répétés peuvent ensuite transformer ces défauts en fractures radiculaires, conduisant le plus souvent à l’extraction. On sait aujourd’hui que les instruments de réciprocité sont plus performants que les instruments de rotation continue pour éliminer la gutta percha et le ciment de scellement canalaire (De Deus et coll., 2010 ; Zuolo et coll., 2013), mais la fragilisation de la dent par les deux systèmes reste encore mal connue. Par ailleurs, l’apparition de mono-instruments devant prendre en charge des contraintes supérieures à une séquence pluri-instrumentale pourrait augmenter le risque d’apparition de défauts dentinaires. Cette étude a donc eu pour objectif de comparer l’influence de la rotation continue et de la réciprocité sur l’apparition de défauts dentinaires lors de retraitements endodontiques.

Même si le protocole de cette étude peut encore être amélioré – notamment en utilisant des méthodes de mesure des défauts dentinaires par microtomographie – il semble bien fait et structuré car les auteurs essayent de pallier les limites de protocoles publiés précédemment, susceptibles de biaiser les résultats. En effet, sachant que des défauts dentinaires peuvent apparaitre pendant l’extraction ou l’étape de la section de la dent, les auteurs de ce travail ont souhaité écarter cette limite en excluant les dents présentant des défauts après l’extraction, en incluant un groupe témoin non instrumenté et en travaillant sur un échantillon important. Les témoins négatifs n’ont pas montré de défauts dentinaires, indiquant que les défauts observés ultérieurement étaient dus à l’instrumentation/obturation/désobturation endodontique.

Par ailleurs, on savait déjà que l’instrumentation endodontique était à l’origine de défauts dentinaires, mais les études publiées à ce jour n’ont pas pu préciser à quelle étape de l’instrumentation les défauts apparaissent. Les auteurs de ce travail ont donc décidé de s’intéresser spécifiquement aux étapes de désobturation et de ré- obturation séparément afin de pouvoir distinguer les résultats.

La mise en forme initiale a été réalisée manuellement pour éliminer l’influence  d’un système de mise en forme mécanisé sur les résultats. En effet, on sait aujourd’hui que la mise en forme manuelle ne provoque pas/peu de défauts dentinaires (Bier et coll., 2009, Aschwinkumar et coll., 2013). De plus, une méthode d’obturation initiale par compactage latéral à froid passif a été choisie. Elle n’est plus reconnue aujourd’hui comme un étalon-or mais a été sélectionnée car elle n’exerce pas de forces excessives sur la dentine et ne provoque donc pas l’apparition de défauts dentinaires (Souza et coll, 2008). Cependant, les forces requises à l’élimination des matériaux d’obturation sont plus faibles lors d’un compactage latéral à froid qu’avec un réchauffage et un compactage vertical de gutta-percha, ce qui pourrait ici fausser les résultats.

La méthode d’observation de coupes de dents utilisée ici peut également être à l’origine d’une surévaluation ou d’une mauvaise appréciation des  défauts  dentinaires : il est possible de comptabiliser 2 fois le même défaut qui se propagerait sur plusieurs coupes (Fig. 1). Afin de pallier ces limites, il pourrait donc être intéressant de réaliser une étude avec une méthode opératoire similaire mais avec une analyse des défauts dentinaires par microtomographie (images tridimensionnelles en haute résolution).

Les résultats de cette étude (Tab. 1) ont montré que le nombre de défauts dentinaires était plus important lorsque les canaux étaient ré-obturés. Ceci montre l’influence des contraintes exercées lors du compactage de l’obturation sur la dentine péri-canalaire par les spreaders, alors que l’obturation initiale – qui était passive – n’a pas provoqué l’apparition de défauts dentinaires. Cependant, une méthode de compactage vertical à chaud de gutta-percha (qui fait référence) aurait pu être choisie.

Le système Réciproc (réciprocité) a provoqué plus de défauts dentinaires que le système ProTaper Retraitement (rotation continue) dans le 1/3 coronaire et médian, mais la différence n’était pas significative dans le 1/3 apical. Les auteurs expliquent ces résultats par la présence de forces en torsion plus importantes en réciprocité lors de la désobturation (Bürklein et coll., 2013). Par ailleurs, la mise en forme mono- instrumentale provoque un stress plus important qu’une désobturation séquentielle, où les contraintes sont réparties sur différents instruments. Cette différence pourrait donc s’expliquer par la présence de 3 instruments dans le système ProTaper Retraitement qui éliminent d’abord le matériau d’obturation coronaire en suivant la technique du crown-down. Alors que dans le système Réciproc, un seul instrument réalise la progression corono-apicale et la désobturation simultanément.

Le choix des instruments étudiés ici est donc discutable si l’on souhaite uniquement évaluer l’influence de la dynamique instrumentale sur l’apparition de défauts dentinaires. En effet, la section, le profil et le nombre d’instruments composant la séquence du ProTaper Retraitement et du Réciproc varient, ce qui rend impossible l’appréciation spécifique de l’effet de la rotation continue vs la réciprocité. Il pourrait donc être intéressant dans un travail ultérieur de comparer 2 systèmes proches en faisant uniquement varier la dynamique instrumentale comme par exemple le Réciproc vs MTwo/F360 qui présentent tous une section en double S inversé.

Cependant, les résultats de cette étude sont en accord avec la majorité des travaux publiés à ce jour, montrant qu’un mono-instrument en réciprocité  provoquerait plus de défauts dentinaires qu’une séquence en rotation continue.

Il faut garder à l’esprit que l’utilisation des instruments endodontiques est propre à chaque praticien et que tous les systèmes de préparation ou d’obturation canalaire provoquent l’apparition de défauts dentinaires. Le praticien devra adapter la méthode choisie en fonction de la dent à traiter et des structures tissulaires résiduelles. Aucun système de préparation canalaire n’est universel. De plus, aucun système de mise  en forme/désobturation canalaire n’a aujourd’hui montré de meilleurs résultats qu’un autre sur le réel succès clinique d’un traitement endodontique. Des études cliniques multicentriques à grande échelle et sur le long terme font encore défaut à notre profession et semblent relativement incompatibles avec l’évolution constante et excessivement rapide des produits mis à notre disposition. Le chirurgien dentiste devra donc rester critique et adapter ses thérapeutiques en fonction des dernières données acquises de la science.

 

The effect of reciprocation versus rotational movement of the incidence of root defects during retreatment procedures
Y.Üstün, H. S. Topçuoglu, S. Düzgün, B. Kesim
International Endodontic Journal. 2015; doi:10.1111/iej.12387

 

Résumé et analyse : Dr. Lieven Robberecht (Lille), Dr. Thibault Bécavin (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille) Dr. Grégory CARON, Anne Charlotte Flouriot (Paris) – Octobre 2015