Analyse d'articles

Traitement non chirurgical conservateur de résorption cervicale invasive de classe 4 : une série de cas.

Traitement non chirurgical conservateur de résorption cervicale invasive de classe 4 : une série de cas.

917 750 SFE Endodontie

Traitement non chirurgical conservateur de résorption cervicale invasive de classe 4 : une série de cas.

Résumé

La résorption cervicale externe, également appelé résorption cervicale invasive (RCI), est un processus pathologique difficile à diagnostiquer qui provoque un remplacement progressif de la dentine par un tissu de granulation et conduit à la destruction complète de la dent. Selon la littérature, la classe 4 RCI peut être traitée avec un taux de succès de 12,5%. Dans cette série de cas, nous montrons un traitement conservateur non chirurgical de 4 patients touchés par une classe 4 RCI. Chez les 4 patients touchés par cette classe 4, le tissu de granulation a été retiré par voie orthograde à l’aide d’un microscope opératoire et après analyse d’un cliché tomodensitométrique de type cone beam. Les dents ont été dévitalisées, le tissu de granulation a été retiré mécaniquement, et les défauts ont été remplis avec un ciment silicate de type MTA (mineral trioxyde aggregate) ou Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, France).

Après une période de suivi allant de 18 mois pour le cas 1 à 4 mois pour le cas 4, aucun signe de raréfaction osseuse périradiculaire ni de récurrence de résorption n’a été observé. Les dents étaient asymptomatiques et les restaurations coronaires conservatrices semblaient être en excellent état. Compte tenu des résultats obtenus dans cette série de cas, on peut supposer que beaucoup de classe 4 RCI pourraient être traitées avec succès avec l’aide d’un microscope opératoire et une imagerie cone beam.

Commentaires

L’analyse ce mois-ci concerne une forme spécifique d’article scientifique : le report de cas. Le niveau de preuve de ce type d’article est des plus faibles juste au-dessus de l’avis d’expert publié sur un thème. Aucune étude statistique n’est possible sur une si faible cohorte (4 patients) et aucune conclusion définitive ne doit pouvoir découler de la lecture de ce type d’article.

Pourtant leur intérêt réside dans plusieurs aspects :

  • Description de nouvelle technique
  • Description de cas inhabituel et rare pouvant aider des praticiens confrontés à ces situations
  • Test préliminaire à la réalisation d’étude à niveau de preuve plus élevé (randomisée, double aveugle)

Ici l’article analysé recoupe la description d’une nouvelle approche thérapeutique pour gérer une situation clinique rare et toujours difficile à traiter : la résorption cervicale invasive.

Les résorptions cervicales invasives font partie de la famille des résorptions inflammatoires externes. La terminologie employée pour décrire ces lésions est multiple et souvent source de confusion. En 1999, Heithersay (Heithersay GS. Clinical, radiologic and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int 1999; 30:27–37) a proposé le terme de résorption cervicale invasive pour caractériser le positionnement et l’agressivité de cette lésion qui décrit parfaitement cette entité clinique.

A l’image de l’ensemble des résorptions, un processus d’activation des cellules ostéoclastiques est initié dans la région cervicale entraînant une perte de substance dentaire (cément, dentine). Le facteur déclenchant reste la perte d’intégrité du cément qui ne permet plus une protection de la dentine contiguë. Cette brèche cémentaire entraîne une réparation où la balance ostéoblaste-ostéoclaste se voit déportée vers l’activité clastique. Cette balance est sous le fait de plusieurs facteurs chimiques (hormones, cytokines, facteurs de croissance). La nature même de cette résorption n’est pas encore tranchée selon les auteurs qui la décrivent comme inflammatoire seule, inflammatoire initialement puis infectieuse voire infectieuse initialement puis inflammatoire.

Les caractéristiques principales de la résorption cervicale invasive sont :

  • Parois dures au sondage à la base de la résorption. Ceci permet un diagnostic différentiel avec les caries radiculaires qui apparaissent molles voire collantes au sondage. Un sondage appuyé entraînera un saignement par la stimulation du tissu inflammatoire de la résorption.
  • Présence fréquente d’un « pink spot » correspondant à la visualisation du tissu inflammatoire au travers de la couronne dentaire.
  • Préservation de la pulpe par la présence de prédentine protectrice : la progression de la résorption tend donc à entourer la circonférence pulpaire avant une progression plus apicale. Dans les stades avancés, une perte de l’intégrité de la prédentine est obtenue avec une communication pulpaire

  • La vitalité pulpaire est préservée jusqu’à la perte d’intégrité de la prédentine. Aucune étiologie pulpaire ne participe au développement de la résorption cervicale invasive.
  • Une difficulté diagnostic par un positionnement cervical sous-gingival et l’absence de symptôme douloureux tend que la pulpe n’est pas atteinte ou que le parodonte ne présente pas des signes cliniques inflammatoires localisés.

D’après Heithersay (Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endod Topics 2004; 7:73– 92), le pourcentage de succès lors du traitement des résorptions cervicales est fonction du stade rencontré :

  • Stade 1 et 2 : 100% de succès
  • Stade 3 : 77,8% de succès
  • Stade 4 : 12,5% de succès

Le protocole employé par Heithersay consistait en l’élimination mécanique du tissu inflammatoire de résorption puis une élimination chimique par application d’acide trichloroacétique. La perte de substance était restaurée par un matériau de reconstitution type verre ionomère. Notons enfin que face au taux d’échec très élevé des stades 4, Heithersay préconisait un monitoring jusqu’à l’avulsion inévitable lorsque des symptômes cliniques apparaissaient.

L’originalité de l’article étudié réside dans deux aspects principaux : les auteurs ont traités des RCIs de stade 4 malgré le faible taux de succès attendu et ont utilisé un protocole conventionnel retrouvé dans le traitement orthograde.

Les 4 cas présentés ont tous présentés une RCI avancée (stade 4) avec implication pulpaire nécessitant un traitement endodontique. Malgré la protection de la prédentine, la résorption a présenté pour les 4 cas un envahissement radiculaire tel que la préservation de la vitalité n’était pas envisageable. Toute manœuvre d’éviction par curetage de la résorption aurait entraîné une communication avec la lumière canalaire.

Un examen cone beam a été réalisé préalablement au traitement afin de visualiser spatialement l’étendue de la lésion. L’imagerie tri-dimensionnelle a permis aux auteurs de délimiter précisément les contours de la résorption, sa position dans les sens mésio-distal et vestibulo-lingual et de planifier l’éviction du tissu inflammatoire.

Le protocole clinique a été similaire pour les 4 cas (1 prémolaire maxillaire, 1 molaire maxillaire et 2 prémolaires mandibulaires) :

  • Anesthésie para-apicale d’articaine au 1/100 000ème
  • Pose du champ opératoire et cavité d’accès
  • Mise en forme et débridement canalaire dans un premier temps afin d’être sûr que tout saignement persistant sera seulement issu du tissu de résorption
  • Irrigation NaOCl (5%) et EDTA (18%)
  • Modification de la cavité d’accès pour améliorer l’accessibilité au tissu inflammatoire
  • Débridement du tissu inflammatoire : conjonction de fraises long col diamantée, de fraises céramiques, d’ultra-sons et d’activation sonique par utilisation de l’Endoactivator®.

L’objectif est d’éliminer le tissu inflammatoire de résorption en conservant le maximum de parois dentaires saines

  • Pas d’acide trichloroacétique utilisé
  • Mise en place de MTA avec protection du trajet canalaire à l’aide d’un cône de papier. Pose coton humide et cavit…Fin de la première séance
  • Deuxième séance : vérification de la prise du MTA, élimination du cône de papier et obturation en gutta chaude (Thermafil®)

Une légère modification de ce protocole a été appliquée pour les cas 2 et 4 où l’obturation canalaire a été effectuée complètement à l’aide de MTA (cas 2) et de Biodentine (cas 4).

  • Chaque cas a été restauré coronairement de manière étanche et rapide : composites (cas 1, 2 et 4), onlay (cas 3).

Les périodes de suivi sont variables pour les cas (cas 1: 18 mois, cas 2: 12 mois, cas 3: 10 mois, cas 4: 4 mois) mais aucune symptomatologie n’est apparue et aucune reprise de résorption n’a été détectée au terme de chaque période de suivi.

Même si l’échantillon clinique est très faible et la période de suivi peu importante, cet article reste très intéressant pour son application clinique immédiate. En effet, le protocole proposé est indiqué pour une situation de très faible pronostic : la résorption cervicale invasive de classe 4. Il semble judicieux de pouvoir réaliser ce protocole plutôt qu’extraire rapidement la dent concernée. Il sera toujours temps d’être plus invasif si le traitement est un échec. De plus ce traitement est parfaitement codifié puisqu’il est très similaire à celui de la gestion d’une perforation. Il peut être divisé en deux objectifs différents : le traitement endodontique du volume canalaire, le traitement de débridement et de restauration de la perte de substance de la résorption ou de la perforation.

A la différence de nombreux articles présentant un cas clinique, aucune adjonction d’élément non étayé par la littérature scientifique de manière probante n’a été utilisé : laser, prf, matériau de comblement soi disant révolutionnaire…

Ainsi ces cas limites de classe 4 semblent pouvoir être conservés si le protocole précédemment décrit est employé. Il est essentiel que le traitement soit réalisé après un examen cone beam afin de planifier au mieux l’intervention et que celle-ci soit réalisée sous microscope opératoire. Seule l’aide visuelle du microscope permettra au praticien de différencier les tissus inflammatoires des tissus sains.

Cet article permet donc d’ouvrir de nouvelles options de traitement pour les cas désespérés que sont les résorptions cervicales invasives de classe 4. Le traitement proposé est conservateur et trouve une application clinique directe.

 

 

 

Conservative Nonsurgical Treatment of Class 4 Invasive Cervical Resorption: A Case Series.
Salzano S, Tirone F.
J Endod. 2015 Nov;41(11):1907-12.

 

Résumé et analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Grégory CARON (Paris), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), Dr Anne-Charlotte Floriot (Paris),Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), 11/2015

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