Analyse d'articles

Comparaison des effets sur la douleur post-opératoire lors de la mise en forme par l’utilisation du système Waveone ou Protaper : une étude clinique randomisée.

Comparaison des effets sur la douleur post-opératoire lors de la mise en forme par l’utilisation du système Waveone ou Protaper : une étude clinique randomisée.

917 750 SFE Endodontie

Comparaison des effets sur la douleur post-opératoire lors de la mise en forme par l’utilisation du système Waveone ou Protaper : une étude clinique randomisée.

Introduction

WaveOne est un système mono-instrumental de réciprocité avec les avantages de l’alliage M- Wire qui augmente la flexibilité et offre une meilleure résistance à la fatigue cyclique que l’alliage classique. Les techniques de préparation canalaire peuvent causer de la douleur postopératoire. L’objectif de cette étude était de comparer l’intensité et la durée de la douleur postopératoire en utilisant des systèmes WaveOne ou ProTaper Universal lors de l’instrumentation des canaux radiculaires.

Méthodes

Quarante-deux patients qui remplissaient les critères spécifiques d’inclusion ont été assignés à deux groupes selon la technique de traitement canalaire tirée au sort: ou WaveOne ou ProTaper Universal. Le traitement du canal radiculaire a été réalisé en deux rendez-vous, et l’intensité de la douleur postopératoire a été évaluée par une échelle d’évaluation de note numérique (numeric rating scale : NRS) après chaque session jusqu’à un soulagement complet de la douleur. La consommation d’antalgique, la durée de la douleur, et le temps de préparation canalaire ont été également enregistrés.

Résultats

Les moyennes NRS et la durée de la douleur après deux rendez-vous étaient significativement plus élevés dans le groupe WaveOne (p <0,05). Cependant, la consommation moyenne antalgique était seulement significative dans le groupe WaveOne après le premier rendez-vous (p<0,05). Dans tous les groupes, le plus haut score moyen NRS a été constaté 6 heures après chaque rendez-thérapeutique. Le temps de préparation canalaire était significativement plus court dans le groupe WaveOne (p <0,001).

Conclusions

La douleur postopératoire était significativement plus faible chez les patients subissant une instrumentation canalaire avec des instruments rotatifs ProTaper Universal par rapport à la technique unique de lime unique WaveOne.

Commentaires

L’article sélectionné ce mois fait écho dans son protocole à l’article analysé du mois de février : réalisation d’une étude randomisée sur la douleur. Le principal avantage réside dans la grande rigueur apportée par les promoteurs de l’étude pour limiter les biais et ainsi apporter des résultats probants sur le thème étudié. Les auteurs se sont intéressés à un thème particulièrement central à nos exercices : la douleur. En effet, peu de sujet revêt autant d’importance pour nos patients. La qualité du praticien étant le plus souvent jugé à l’aune de ce critère essentiel : vais-je avoir mal ou pas ?
L’article de février s’était intéressé à la douleur ressentie lors de l’anesthésie en fonction du sexe du patient. Ici la recherche concerne l’étape suivante : la mise en forme canalaire. Les auteurs ont donc voulu analyser tant sur l’intensité que sur la durée l’influence de deux systèmes de mise en forme sur la douleur post-opératoire.
Les deux systèmes reposent sur deux principes différents :

  • Wave One : système mono-instrumental reposant sur un mouvement de réciprocité
  • Protaper Universal : système de rotation continue utilisant une séquence multi-instrumentale

Le but de l’étude est donc de déterminer si un de ces 2 systèmes provoquent plus de douleur post-opératoire pour le patient. L’application clinique est des plus intéressante car le praticien possédera le moyen de diminuer la douleur ressentie en choisissant le système le mieux toléré.

L’analyse de la section « matériels et méthodes » reste une étape cruciale dans ce type d’article car elle permet d’évaluer précisément la rigueur scientifique qui influencera directement les résultats. Tout d’abord, les auteurs ont prévisualisé le nombre d’individu nécessaire pour obtenir des résultats significatifs. En d’autres termes, ils ont déterminé que 21 personnes par système étaient nécessaires pour obtenir des résultats probants. Cette étape souvent non précisée (ou non réalisée) lors d’étude est pourtant essentielle. De trop nombreuses études montrent des échantillons trop faibles or même si des différences significatives existent elles ne peuvent en aucun cas être extrapolées à de plus grand échantillon : les test statistiques appliqués aux échantillons de petite taille et de grande taille étant totalement différents.
Une fois la taille de l’échantillon déterminée, le choix du système de mise en forme est tiré au sort (randomisation). Le praticien réalise toutes les mises en forme en respectant les protocoles des fabricants, après détermination électronique et radiologique de la longueur de travail:

  • Wave One : utilisation de la lime small si le canal accepte difficilement une lime 010 utilisation de la lime large si le canal accepte facilement la lime 020 utilisation de la lime primary pour tous les autres cas
  • Protaper Universal : utilisation du S1 et SX en pré élargissement coronaire suivi par S2 et F1 à la longueur de travail. Le F2 et F3 étaient utilisés en fonction du diamètre apical déterminé après avoir jaugé avec une lime 020 voire 025.

L’obturation canalaire a été réalisée dans une deuxième séance à l’aide d’une technique de condensation latérale à froid. L’interséance s’est déroulée sans médication intra-canalaire. L’évaluation de la douleur a été notifiée à l’aide d’une échelle numérique à plusieurs intervalles et pour les 2 séances: juste après le soin, 6 heures après le soin, 12h post-op., 18h post-op, 24h post-op., 48h post-op. et 72h post-op.
Une notification supplémentaire de la prise d’antalgique a aussi été réalisée : nombre de comprimé d’ibuprofène à 400 mg seul ou en association avec des comprimés de paracétamol à 375 mg.
Les résultats indiquent que le maximum de douleur ressentie est retrouvé pour le groupe Wave One 6 heures après la première séance. Cette différence est significative avec le groupe Protaper Universal. Cependant la prise d’ibuprofène à 400 mg permet une analgésie efficace.

Cette lecture rapide du résumé nous permet donc de choisir en toute confiance le système Protaper Universal afin de limiter les douleurs postopératoires ou de conserver le système Wave One en prévenant nos patients qu’une prise d’antalgique 6 heures après l’intervention pourra s’avérer nécessaire.
Malheureusement une lecture plus approfondie met en lumière de nombreux points rédhibitoires à une acceptation en tant que tel de ces résultats :

  • La solution d’irrigation employée est de la chlorhexidine à 2%. Or cette solution présente des qualités antiseptiques indéniables mais aucune action solvante. Les dents traitées sont toutes en pulpite irréversible donc avec un tissu pulpaire modifié mais présent. Aucune mise en forme ne permettra sans l’adjonction d’hypochlorite de sodium une élimination complète des résidus collagéniques de la pulpe. Ce protocole choisi discrédite d’emblée cette étude. Un des buts de la recherche est de pouvoir être reproduit. Si un autre groupe de recherche souhaitait vérifier ces résultats, il devrait reprendre le même protocole. Or la chlorhexidine à 2% n’est pas considérée comme une solution d’irrigation princeps par la littérature scientifique endodontique. Son utilisation peut être un complément à l’hypochlorite de sodium (le plus souvent en interséance).
  • L’utilisation de la lime de perméabilité n’est à aucun moment mentionné dans l’article ce qui laisse à penser que cette étape n’est pas réalisée. La discussion de l’article s’intéresse à la production des débris pour expliquer les différences de douleur ressentie. Ainsi avec le système Wave One une production supérieure de débris est retrouvée par rapport au Protaper. Ces débris seraient propulsés au delà du foramen apical et créeraient un processus inflammatoire initiant les douleurs ressenties. La vacuité canalaire reste un gage de succès de nos mises en formes et seule la lime de perméabilité permet une mise en suspension des débris et l’obtention d’un foramen toujours perméable.
  • La deuxième séance ne possède aucun intérêt expérimental. En effet aucune réinstrumentation n’est réalisée donc la différence entre Wave One et Protaper Universal est « lissée ». La meilleure preuve en est qu’aucune différence significative de douleur ressentie n’est retrouvée. Nous pouvons nous demander à juste titre pourquoi une deuxième séance à une semaine est programmée plutôt qu’un traitement en une séance. L’interséance se justifie si une médication intra-canalaire est mise en place ce qui n’est pas le cas ici.

Le sujet abordé de cet article est des plus intéressant pour un clinicien soucieux du bien-être de ses patients : y-a-t-il un système causant moins de suite opératoire ?
Pourtant les données publiées ne permettent pas une extrapolation clinique. Les systèmes de réciprocité type Wave One produisent effectivement plus de débris (Burklein S, Schafer E. J Endod 2012) mais est-ce que ceux-ci ont une influence sur la douleur post-opératoire ? Empiriquement nous pourrions penser que oui mais la démonstration de cet article ne permet pas de répondre car l’utilisation de ce système semble très sommaire. La seule donnée recevable serait que la prise d’ibuprofène 400 mg est le plus souvent indiquée 6 heures après une mise n forme canalaire quelque soit le système utilisé.

En plus :

Quelque soit le système employé, limiter la production de débris passe par quelques règles essentielles :

  • Travailler par segment. Ne jamais aller d’emblée à la longueur de travail même si le canal est large.
  • Dès qu’un segment est mis en forme, la lime est retirée du canal et essuyée à l’alcool à 90°C. Le but est de nettoyer les spires pour éviter une accumulation de débris qui s’impactent par la suite dans le canal et limite l’efficacité de coupe. Plus l’instrument est efficace (coupant), plus cette étape est répétée.
  • La lime de perméabilité est passée le plus fréquemment possible et à chaque instillation de la solution d’irrigation….qui n’est à ce stade que de l’hypochlorite de sodium.

 

 

Comparison of the Effect of Root Canal Preparation by Using WaveOne and ProTaper on Postoperative Pain: A Randomized Clinical Trial.
Nekoofar MH, Sheykhrezae MS, Meraji N, Jamee A, Shirvani A, Jamee J, Dummer PM.
J Endod. 2015;41(5):575-8.

 

Résumé et analyse : Dr. Grégory CARON (Paris), Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), Dr. Thibault BECAVIN (Lille), – 10/05/2015

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