Introduction

Pour simplifier les traitements endodontiques, les fabricants proposent des instruments de rotation continue avec des cônes de Gutta-percha adaptés. Le but de cette étude était de déterminer si la conicité et le diamètre des instruments de préparation endodontique sont bien assortis à ceux des cônes de gutta-percha correspondants.

Méthodologie

Soixante instruments de préparation canalaire en rotation continue (diamètre 30/100, conicité 4%, n = 20/groupe) provenant des séquences d’EndoSequence, de K3 et de ProTaper ont été observés au microscope électronique à balayage (MEB x35) afin d’en déterminer le diamètre et la conicité. La précision des fabricants a été évaluée avec une série de 6 t tests à deux échantillons avec une correction de Bonferroni (α= 0,05) comparant la moyenne des diamètres et des conicités des instruments et de leurs cônes correspondants. La précision a été déterminée en soustrayant les  valeurs attendues pour le diamètre (340 µm) et la conicité (4%) des valeurs  mesurées sur les instruments et cônes. Les valeurs absolues de la moyenne des différences de diamètre et de conicité ont été comparées avec une analyse de la variance à un facteur (one-way ANOVA), α = 0,05, et avec des tests « post-hoc » (tests de comparaisons multiples) pour les comparaisons appariées.

Résultats

Une différence significative (p<0,001) a été retrouvée pour tous les instruments et leurs cônes aussi bien pour la conicité que pour le diamètre. Les erreurs moyennes (µm) pour le diamètre des instruments ProTaper et des cônes K3 étaient les plus proches de la valeur attendue à D1 avec 11,28 ± 9,56 et 16,33 ± 10,49 respectivement. Les erreurs moyennes des limes K3 et des cônes EndoSequence de 0,0014 ± 0,0014 et 0,0019 ± 0,0014 approchent le plus la valeur attendue pour la conicité.

Conclusions

Il existe une variabilité entre le diamètre et la conicité des instruments de préparation endodontique et leurs cônes correspondants.

Commentaires

Les trois principes de la préparation endodontique qui sont le nettoyage (cleaning), la mise en forme (shaping) et l’obturation (filling) sont largement admis dans notre discipline. Les principes de la mise en forme et du nettoyage se combinent afin d’apporter les solutions d’irrigation jusqu’à la longueur de travail et de maximiser les chances de succès de nos traitements. C’est ensuite l’étape de l’obturation canalaire étanche qui garantit la pérennité du soin. Les techniques d’obturation avec de la gutta-percha chaude s’opposent aux techniques « à froid ». Depuis quelques temps, des fabricants ont proposé des cônes de gutta-percha adaptés en diamètre et conicité au dernier instrument de mise en forme utilisé. Les principaux arguments en faveur de ce concept (technique du mono-cône) sont, d’une part une meilleure adaptation du maître-cône, d’autre part, surtout un gain de temps et une simplification de la technique d’obturation. Ces cônes dits « calibrés » sont à différencier des cônes respectant la norme ISO 6877. Les cônes norme ISO suivent un cahier des charges bien précis avec notamment une marge d’erreur définie quant à la conicité et au diamètre à la pointe : cela garantit une certaine reproductibilité des traitements.

Le but de cette étude était de comparer la conicité et le diamètre d’instruments de préparation en rotation continue à ceux de leurs cônes de gutta-percha correspondants. L’objectif secondaire de l’étude était de déterminer si les différences éventuellement observées se situent dans les normes industrielles actuelles.

Les 20 limes choisies et leurs cônes correspondants ont un diamètre  de 30/100 et une conicité de 4%. Elles proviennent des séquences d’EndoSequence, de K3 et de ProTaper. La lime ProTaper choisie est la Finishing file #3 qui a bien un diamètre de 30/100, mais une conicité à la pointe de 9% puis une conicité décroissante vers le manche de l’instrument. Le choix du Protaper semble singulier dans cette étude. En effet, les résultats concernant ce dernier ne seront pas comparables aux autres instruments choisis. Ces limes et cônes ont été observés au MEB (Figure 1). Le diamètre à la pointe (D0) étant difficile à déterminer, les mesures ont été prises à 1 mm de la pointe (D1) et comparées au diamètre théoriquement obtenu de 340 µm. La conicité a été calculée avec les mesures entre D3 et D16 grâce à la formule suivante : conicité = (diamètre à D16–diamètre à D3)/(distance entre D16 et D3)

Images prises au MEB de limes et de cônes de gutta-percha correspondants

Les mesures ont été prises avec un logiciel informatique (Orion measuring tool) garantissant des mesures précises au 1/10 de micronmètre. Par contre, la mesure du diamètre n’a pas pu être prise à la pointe. Cette valeur fournie par les fabricants n’a donc pas pu être validée. Les instruments ont un bout pointu alors qu’il est convexe pour les cônes. Les valeurs fournies par les fabricants semblent donc être une approximation. Les praticiens devront être attentifs à cela lors des traitements endodontiques et valider le diamètre de préparation apicale avec une lime manuelle respectant les normes ISO. Quant au calcul de la conicité, la méthode utilisée par les auteurs est pertinente pour EndoSequence et K3 qui ont une conicité constante, mais elle pourrait induire un biais de mesure pour le ProTaper. Ce dernier ayant une conicité variable, la valeur obtenue ne représente qu’une moyenne de la conicité de la zone mesurée. Cependant la même technique de mesure est utilisée pour le cône correspondant, ce qui permet la comparaison.

Les résultats obtenus sont très intéressants. En effet, pour tous les fabricants, le diamètre des cônes est supérieur à celui des limes correspondantes à D1 de façon significative (p<0,001). De plus, les diamètres mesurés à D1 sont statistiquement différents du diamètre attendu de 340 µm (p<0,001). Cette différence est la plus importante pour EndoSequence. Ces différences peuvent entraîner une difficulté d’ajustage du maître-cône à l’apex et compromettre l’obturation.
Concernant la conicité, des différences significatives (p<0,001) ont aussi été retrouvées. La conicité des cônes est inférieure à celle des limes pour EndoSequence (0,84%) et K3 (0,48%) mais supérieure pour ProTaper (0,43%). De plus, ces valeurs sont statistiquement différentes de la conicité attendue de 4%.

L’ajustage d’un maître-cône peut être difficile même avec des cônes respectant des normes précises. Dans cette étude, les auteurs ont systématiquement retrouvé des cônes avec des diamètres plus larges que ceux des limes correspondantes avec des différences pouvant aller jusqu’à ± 9/10 de mm, ce qui est proche de 2 tailles ISO. Ces différences sont si importantes qu’elles sortent des standards actuels admis dans l’industrie. De plus, la conicité plus importante des cônes adaptés aux limes ProTaper peut aussi empêcher l’ajustage du maître-cône. Une évolution des normes ISO est nécessaire concernant les cônes calibrés afin de s’adapter aux nouveaux produits proposés par les fabricants pour garantir la reproductibilité des traitements.

Cette étude met clairement en évidence une inadéquation entre les limes de rotation continue étudiées et leurs maîtres-cônes correspondants. Il serait cependant intéressant de faire le même travail avec d’autres systèmes de préparation endodontique et surtout avec des limes et des cônes de conicités 6% qui correspondent plus aux standards de préparation canalaire actuels. En effet, une conicité de 4% ne permet pas d’amener la solution d’irrigation à la longueur de travail, ce qui met en péril le succès des traitements endodontiques. Il faut aussi garder à l’esprit la complexité du système canalaire. Il est illusoire d’espérer réaliser une obturation étanche en utilisant un seul maître-cône surtout s’il n’est pas adapté à la préparation endodontique. La simplification des techniques d’obturation doit être évitée. L’utilisation de cônes accessoires en plus du maître-cône ou de techniques  de  gutta-percha  chaude  sont  à  privilégier  et  restent  les  seules  garantes   d’une obturation la plus complète du système canalaire. Ces méthodes sont désormais accessibles à l’ensemble des praticiens avec la démocratisation de systèmes semi- automatiques de chauffage et de condensation.

Intramanufacturer Diameter and Taper Variability of Rotary Instruments and Their Corresponding Gutta-percha Cones
Matthew B. Chesler, Patricia A. Tordik, Glen M. Imamura,and Gary G. Goodell, Journal of Endodontics. 2013;39(4):538-541

Résumé et analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille) Dr. Grégory CARON (Paris), , – Novembre 2014