Analyse d'articles

Association entre les canaux non traités et les lésions apicales.

Association entre les canaux non traités et les lésions apicales.

150 150 SFE Endodontie

Association entre les canaux non traités et les lésions apicales.

Association between missed canals and apical periodontitis

F. N. P. Costa, J. Pacheco-Yanes, J. F. Siqueira Jr, A. C. S. Oliveira, I. Gazzaneo,C. A. Amorim1, P. H. B. Santos & F. R. F. Alves

Int Endod J. 2019 April; 52(4) : 400-406.

 

But :

Évaluer la fréquence de parodontite apicale post-traitement associée à des dents obturées avec au moins un canal radiculaire non traité.

 

Méthodologie :

Huit cent sept images de cone beam (tomographie par faisceau) contenant au moins une racine obturée ont été sélectionnées dans une collection de 1543 images d’individus brésiliens. Les examens radiologiques ont été effectués avec des appareils ICAT Classic (Imaging Sciences, Hatfield, PA, USA) dans une clinique de radiologie orale privée de janvier à avril 2015. Toutes les dents traitées endodontiquement ont été analysées pour la présence de canaux manqués et de parodontite apicale. Le chi-deux et des tests de rapport de cotes (odds ratio) ont été utilisés pour vérifier s’il existait une association et une relation de risque entre l’occurrence des canaux non traités et la parodontite apicale.

 

Résultats :

2294 dents présentant des obturations radiculaires ont été identifiées. Deux cent quatre vingt et une dents avaient au moins un canal manquant non traité (12%). La fréquence de parodontite apicale des dents avec au moins un canal non traité était significativement plus élevée que celle des dents avec tous les canaux traités (274/281, 98% contre 1736/2013, 86%) (p <0,01). Le risque de parodontite apicale était 6,25 fois plus grand pour les dents avec un canal non traité. Les racines mésiovestibulaires des molaires maxillaire ont la plus grande fréquence de canaux non traités (114/154, 74%), avec le deuxième canal mésiovestibulaire qui est le plus souvent oublié (n = 106/114, 93%).

 

Conclusion :

Une dent traitée endodontiquement avec au moins un canal non traité a une prévalence élevée de parodontite apicale post-traitement.

 

Commentaires :

L’analyse de ce mois s’intéresse à une étude épidémiologique transversale : vision à l’instant t d’un échantillon de population déterminée. La question semble simple : y-a-t-il une corrélation entre un canal non traité et la présence d’une lésion apicale ? La réponse coule de source : c’est oui ! Encore faut-il le démontrer statistique à l’appui. Il est extrêmement fréquent d’entendre des confrères se targuant de ne pas traiter un canal, tel le MV2, et de ne pas connaître de situation d’échec. Il s’agit là d’une constatation empirique qui doit être confrontée à des données expérimentales. La différence est notoire comme nous le verrons par la suite.

 

L’étude concerne un échantillon de population brésilienne (764 individus) ayant subi un examen radiologique cone beam au sein d’une clinique radiologique privée entre janvier et avril 2015. Il est à noter que les indications de ces examens ne sont pas précisées mais qu’elles ne sont pas toutes pour des indications endodontiques. Sur 1573 CBCT seuls 807 sont conservés : au moins une dent traitée endodontiquement doit être présente. Les critères d’exclusion sont nombreux: pas de traitement endodontique, mauvaise qualité d’image, présence d’artefacts et présence d‘implant adjacent. Les dents traitées endodontiquement mais présentant des restaurations métalliques, une perte osseuse (>4mm), des antécédents de chirurgie endodontique, une anatomie en C, une fracture radiculaire, une perforation ou une résorption altérant l’anatomie n’ont pas été incluses dans l’étude. Les caractéristiques d’acquisition des CBCT sont similaires pour tous les clichés : appareil ICAT, champ de vision de 6 cm, taille de voxel 0,2 mm et voltage de 120kv. Les clichés sont étudiés séparément par deux endodontistes afin d’évaluer la présence d’un canal non traité et la présence de lésion apicale sur les dents traitées endodontiquement. Les examinateurs avaient été préalablement calibrés sur 100 clichés démontrant une fiabilité inter-observateur forte (test de Kappa) tant au niveau de l’évaluation des canaux non traités (0,83) que de l’évaluation de la présence de lésion apicale (1,00). Un canal a été considéré comme non traité si aucun matériau d’obturation n’était visible de l’entrée canalaire jusqu’au foramen apical. La lésion apicale a été déterminée comme étant présente si une interruption de la lamina dura était visible et que l’image radioclaire était 2 fois plus large que l’épaisseur du ligament parodontal physiologique visible radiologiquement.

Les statistiques ont été menées sur 3 plans : évaluation inter-observateur, association canal non traité et lésion apicale, probabilité de corrélation d’avoir un canal non traité et une lésion apicale.

Sur les 807 CBCT étudiés, 2294 dents dévitalisées ont été mises en évidence et incluses dans l’analyse. 2010 dents ont présenté une lésion apicale soit 88% de l’échantillon. La prévalence de lésion apicale était la plus forte pour les molaires maxillaires (333/350, 95%) et la plus faible pour les canines mandibulaires (43/61,70%). En tout, 281 dents ont présenté un canal non traité soit 12% de l’échantillon. La fréquence de canal non traité était la plus forte pour les molaires maxillaires (160/281, 57%) suivi par les molaires mandibulaires (72/281, 26%), les prémolaires maxillaires (28/281, 10%) et les prémolaires mandibulaires (16/281, 6%). Les incisives et canines ont le plus faible taux de canaux non traités.

Une lésion apicale a été mise en évidence dans 98% (274/281) des cas où un canal a été non traité. Ce pourcentage était plus important que pour les dents traitées sans canal manquant (1736/2010, 86%). La probabilité d’avoir une lésion pour une dent dévitalisée présentant un canal traité était 6,25 fois supérieure à la probabilité d’avoir une lésion sur une dent dévitalisée sans canal manquant. Les accords inter observateurs ont été très bons pendant l’étude : 0,92 pour la découverte de canaux non traités ; 1,00 pour la découverte de lésion apicale.

Peu de critiques à apporter sur le protocole expérimental qui est relativement simple. L’énorme avantage de ce type d’étude transversale est d’obtenir un échantillon très important qui permet d’aplanir statistiquement beaucoup de variable. Il est très difficile voire impossible de pouvoir maintenir un échantillon de patient aussi volumineux sur une période prolongée temporellement (type étude longitudinale). Les principales critiques sont de deux ordres :

  • la sélection des patients : en fait il y a une absence de sélection qui ne permet pas de connaître le contexte endodontique de la dent étudiée. Le soin endodontique est-il ancien ? En fonction de la réponse, l’interprétation de la lésion peut orienter vers une pathologie ou une cicatrisation évolutive. Aucune information n’est reportée quant à la réalisation du traitement endodontique : opérateur, règles de bonne pratique respectée ou non, traitement initial ou retraitement.
  • omission de données : l’étude s’intéresse aux racines des dents dévitalisées or seules des données par dent sont présentées sous forme de tableau dans l’article. Ainsi les auteurs présentent des statistiques difficiles à vérifier : la racine mésio-vestibulaire présente le plus souvent un canal non traité (114/154, 74%) et le canal MV2 est le plus fréquemment non traité (106/114, 93%).

Malgré ces critiques, l’article possède un intérêt majeur d’évaluation de la qualité des soins endodontiques. 86% des dents traitées endodontiquement présentent une lésion et 98% s’il manque un canal. Il s’agit là d’un réel problème de santé publique qui laisse à réfléchir sur la discipline endodontique. Evidemment il est toujours possible de discréditer l’échantillon sélectionné en espérant que nos pratiques soient bien meilleures que les soins brésiliens. Pourtant il faut bien préciser que les patients subissent des examens radiologiques au sein de clinique privée et dans la ville de Rio de Janeiro; nous pouvons penser que ces patients ne sont pas tous dans une situation précaire qui aurait influencé leurs choix de prise en charge bucco-dentaire. Les auteurs ont de plus intelligemment fait un parallèle avec une étude récente (Karabucak et al. 2016) qui suivant un protocole similaire a fait un focus sur un échantillon de patients américains (Philadelphie et sa banlieue). Les résultats sont malheureusement assez proches : 60% des dents traitées endodontiquement présentent une lésion apicale et 83% des dents ayant un canal non traité présentent une lésion.

Il est particulièrement déroutant de constater que ces proportions très importantes de lésion sont retrouvées dans ces études récentes et que rien ne semble avoir changé depuis des décennies. Ainsi Boucher et al. en 2002 ont montré que sur 208 patients étudiés, 63% présentaient des lésions apicales et cette étude n’était réalisée qu’à l’aide de bilan rétro-alvéolaire long-cône. Quels résultats auraient été obtenus avec un examen CBCT ?

Ce type d’étude devrait être largement diffusée au sein de la profession pour favoriser une prise de conscience collective. En ces temps de désinformation où de nombreux courants holistiques (ex : documentaire Root Cause, vidéo Netflix retirée actuellement de la plateforme) rapportent la dangerosité des lésions apicales sur la santé générale, que se passerait-il s’il s’avérait que certaines études telle celle étudiée rapportent que plus d’une dent sur deux traitée va présenter un foyer inflammatoire ?

Il est donc vraiment temps de favoriser une amélioration des pratiques endodontiques tant au niveau universitaire que de la formation professionnelle post-universitaire.

Le respect des standards de qualité définis par l’ESE ou l’AAE permet d’obtenir des taux de succès supérieurs à 90%. Il est intéressant de constater que ces taux n’ont pas évolués depuis plusieurs décennies indiquant donc que l’évolution technologique n’est pas forcément corrélée à une amélioration du taux de succès. Une attention particulière à l’asepsie (champ opératoire, reconstitution pré-endodontique) et à l’antisepsie (instrumentation manuelle ou mécanique, irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium) reste le fondement de la réussite de nos traitements. Une obturation canalaire pérenne permettra alors de stabiliser la désinfection obtenue dans le temps. Si certaines situations cliniques sont trop difficiles à gérer il est préférable d’adresser le patient à un praticien plus expérimenté car l’impossibilité de négocier un canal sera fortement corrélée à la genèse ou au maintien d’une lésion apicale.

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