Analyse d'articles

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A Comparison of 3 Quantitative Radiographic Measurement Methods for Root Development Measurement in Regenerative Endodontic Procedures.

Sutam N, Jantarat J, Ongchavalit L, Sutimuntanakul S, Hargreaves KM. J Endod. 2018 Nov; 44(11):1665-1670

 

Introduction:

Les pronostics d’une dent immature avec pulpe nécrotique traitée par des procédures endodontiques régénératives (PER) ont été évalués cliniquement et par radiographie. La maturation des racines est un résultat important des PER et plusieurs méthodes de mesure radiographique ont été utilisées pour évaluer cela. Le but de cette étude était de comparer les méthodes de mesure radiographique, évaluant la maturation des racines dans les dents immatures avec pulpe nécrotique traitée avec des PER.

Méthodologie:

Soixante et onze images radiographiques de cas de PER ont été mesurées et comparées en utilisant 3 méthodes de mesures radiographiques décrites respectivement par Bose et al (2009), Alobaid et al (2014) et Flake et al (2014). La corrélation intraclasse et les valeurs des coefficients ont été évaluées à l’aide des tests de fiabilité intra et inter-observateur et l’effet sur le stade d’édification radiculaire.

Résultats:

La fiabilité intra et interobservateur de la méthode Alobaid et al. et de Flake et al. étaient légèrement supérieurs à ceux de la méthode de Bose et al. telle que quantifiée par le coefficient de corrélation intraclasse sans différence significative (p> 0,05). Le stade de développement radiculaire n’a pas d’incidence sur la fiabilité des méthodes de mesure. Un haut niveau d’accord a été trouvé parmi les 3 étapes du développement de la racine pour les 3 méthodes de mesure radiographiques quantitatives

Conclusions:

Les 3 méthodes de mesures radiographiques quantitatives ont montré un accord élevé en ce qui concerne la fiabilité. Le stade de développement des racines n’a pas eu d’impact sur la fiabilité des méthodes de mesure.

Commentaires :

L’article choisi ce mois s’intéresse aux procédures de regénération endodontique et à leurs méthodes d’évaluations. Les techniques de régénération s’adressent actuellement à des dents nécrosées et immatures. Le protocole opératoire se déroule en 2 séances minimum et peut se résumer comme suit :

• 1^ère séance : Diminution de la charge bactérienne par irrigation de solution d’hypochlorite de sodium peu concentrée (environ 1,5%). Lorsqu’un espace canalaire décontaminé est obtenu; il est séché et une pose d’hydroxyde de calcium ou de pâte antibiotique appropriée est mise en place. Cette médication est mise en retrait de la zone apicale afin de ne pas léser les cellules souches progénitrices de la future maturation apicale. Un pansement coronaire étanche est réalisé et le patient est revu entre 3 et 4 semaines après le 1^er rendez-vous.
• 2^ème séance : Le pansement coronaire et la médication canalaire sont retirés. L’objectif est de permettre un saignement intra-canalaire par stimulation de la zone apicale profonde. L’acte est donc réalisé sous anesthésie locale mais sans vasoconstricteur. L’obtention du saignement peut être plus ou moins difficile à obtenir. Une conjonction de solution chimique type EDTA et de solution mécanique type stimulation par dépassement de lime canalaire sont nécessaires pour obtenir ce saignement. Celui-ci doit remplir entièrement le volume canalaire jusqu’à la jonction email-cément. Une fois ce caillot sanguin obtenu, un bouchon de biomatériau tricalcique dans ce tiers cervical est déposé. L’utilisation d’une matrice collagénique est le plus souvent nécessaire. Une restauration définitive collée de type composite est réalisée après la prise du bouchon cervical.

Le succès de ces cas s’évaluent sur 2 critères principaux : la maturation radiculaire et la vitalité pulpaire. Autant la réapparition de la vitalité pulpaire s’avère facilement objectivable avec des tests de sensibilités autant la maturation radiculaire peut s’avérer une donnée plus sujette à interprétation. La racine devant s’édifier en longueur, en épaisseur et se terminer avec un dôme apical le plus physiologique possible; il apparaît plus difficile de mettre plusieurs observateurs d’accord face à ces différentes données. Face à ces constatations plusieurs auteurs ont cherché à développer des méthodes d’analyse radiologique pour évaluer le plus finement possible cette édification radiculaire. Les 3 techniques retrouvées dans la littérature sont :

• méthode Bose et al : technique la plus basique. La longueur radiculaire est mesurée entre la jonction amélo-cémentaire et l’apex radiographique. La largeur radiculaire est mesurée au 2/3 de la racine.
• Méthode Alobaid et al : la longueur est mesurée entre la jonction amélo-cémentaire et l’apex radiographique au niveau mésial et au niveau distal. La largeur radiculaire est mesurée à 3 niveaux : 50%,66% et 80% de la longueur radiculaire. Dans les 2 mesures (largeur et longueur) l’ensemble des données est exploité sous forme de moyennes.
• Méthode Flake et al : utilisation de l’outil polygone dans le logiciel Image J. Cet outil permet de délimiter une aire en l’occurrence la surface radiculaire complète de la JEC à l’apex radiographique et l’aire canalaire. La soustraction des 2 permettant de retrouver l’évaluation de la largeur radiculaire.

L’objectif de l’article étudié est de comparer ces 3 méthodes d’évaluations. L’étude est rétrospective et réalisée avec les radios pré-opératoires et de suivi de 71 cas de regénération. Celles-ci ont été classées en fonction du stade de maturation canalaire selon la classification de Moorees et al. : stade 3 (1/2 longueur radiculaire finale), stade 4 (3/4 longueur radiculaire finale), stade 5 (racine complètement formée). Un important travail de dimensionnement a été fait car les radios ont été randomisées. Ainsi pour pouvoir comparer ces diverses radios il a été nécessaire de les redimensionner informatiquement. Ces radiographies ont été évaluées sur 2 plans :

-intraobservateur : un seul juge qui évalue une première fois les radiographies puis les mêmes radiographies au moins une semaine plus tard

-interobservateur : deux juges qui évaluent à l’aveugle les radiographies puis les mêmes radiographies au moins une semaine plus tard

Chaque méthode de mesure a été donc été soumise à cette lecture multiple radiologique. Plus la méthode est bonne donc reproductible plus le coefficient de corrélation intraclasse est fort; le but étant de se rapprocher de 1.

Les résultats son très bons pour les 3 méthodes. Les méthodes Alobaid et al. et Flake et al. sont légèrement supérieures à celle de Bose et al. mais sans différence significative. Toutes les méthodes montrent un coefficient de corrélation intraclasse supérieur à 0,75.

La méthode Alobaid et al. possède le plus fort taux d’accord tandis que la méthode Flake et al. présente le maximum de désaccord.

D’après les données de cet article, il est intéressant de constater que les méthodes évaluatives de la longueur radiculaire sont globalement bonnes. Les mesures réalisées par des personnes différentes ou la même personne à des temps espacés sont très proches. Ceci permet d’orienter le praticien vers une des 3 méthodes sans préférence significative. Pourtant il est toujours préférable de choisir la solution la plus simple qui serait ici : Alobaid et al. Cette méthodologie est simple à mettre en œuvre et peu sujette à caution. La méthode Bose et al. est au final un peu trop simple en ne prenant pas en compte un des côtés radiculaires et en se limitant à une seule donnée sur la largeur. Remarquons qu’en dehors d’un usage expérimental, la technique de Bose et al. est certainement la plus proche de ce qu’un praticien réalise inconsciemment pour évaluer radiologiquement une édification radiculaire.

La méthode de Flake et al. s’avère plus difficile à mettre en place avec l’utilisation d’un logiciel approprié. Son usage en dehors d’un cadre expérimental s’avère peu probable.

Peu de choses sont à redire sur le cadre expérimental proposé dans cet article. L’échantillon peut cependant être considéré faible et le facteur rétrospectif diminue toujours la portée d’une étude. Il est intéressant de constater que les études prospectives tendent maintenant à justifier la taille de leur échantillon à l’aide de calculs préparatoires ou d’expérimentations pilotes visant à trouver la taille critique permettant une réelle portée statistique.

Le biais majeur de cette étude réside surtout dans l’intérêt qu’il peut y avoir maintenant à ne pas utiliser une imagerie tri-dimensionnelle pour évaluer une modification radiculaire dans le temps. Les 3 méthodes présentées sont pour une imagerie bi-dimensionnelle qui occupe encore une place majeure dans nos cabinets. Pourtant une réelle évaluation de la technique de regénération ne peut passer que par le CBCT qui sera le plus à même de montrer l’édification radiculaire dans les 3 sens de l’espace.

Ce type d’article est donc en soit une expérimentation intéressante et dont les données pourront avoir une implication clinique quotidienne. Pourtant une part de chaque lecteur ne peut que se sentir un peu moins stimulé par ces publications qui ne s’adjoignent pas des technologies qui annihilent complètement les imprécisions d’interprétation radiologiques sur l’édification radiculaire (dans le cas présent).