Analyse d'articles

Accès endodontique guidé de dents antérieures minéralisées

Accès endodontique guidé de dents antérieures minéralisées

150 150 SFE Endodontie

Accès endodontique guidé de dents antérieures minéralisées

Guided endodontic access of calcified anterior teeth

Fonseca Tavares WL. Diniz Viana AC. De Carvalho Machado V. Feitosa Henriques LC. and Ribeire Sobrinho AP.

Journal of Endodontics,44:1195-1199

 

Introduction :

Les minéralisations pulpaires sont caractérisées par le dépôt de tissus calcifiés sur les parois canalaires. Ceci a pour conséquence de réduire le volume du système canalaire qui peut s’oblitérer partiellement ou en totalité. Récemment, « l’endodontie guidée » a été décrite comme une solution alternative dans le cas d’oblitérations pulpaires partielles ou complètes. Même si cette technique permet d’améliorer un accès minimal invasif au canal minéralisé, les surfaces incisales sont souvent éliminées lors de l’étape de la cavité d’accès.

 

Méthodologie :

Ce rapport de cas décrit 2 cas cliniques d’endodontie guidée utilisant un accès palatin conventionnel de dents antérieures minéralisées, et discute de l’applicabilité de cette approche dans le cas de minéralisations pulpaires avec parodontite apicale et symptomatologie aigüe.

 

Résultats & conclusion :

Cette méthode a montré une bonne fiabilité et a permis une désinfection correcte du système canalaire rapidement, sans devoir éliminer l’émail et la dentine de la surface incisale.

 

Commentaires :

La prise en charge endodontique de la dent minéralisée reste un défi et est souvent source d’appréhension pour le praticien, même s’il est expérimenté et possède des aides visuelles. En effet, le risque de fausse route/perforation/erreur iatrogène est important et peut mener à une situation d’échec. Pourtant, ce type de dents est rencontré fréquemment suite à un trauma, une carie profonde, une restauration, de l’usure dentaire, des forces orthodontiques excessives ou encore chez le patient âgé. 22% des dents traumatisées sont minéralisées et 7,3 à 24% présentent une parodontite apicale après 4 ans. Pour réduire le risque opératoire, il est recommandé de réaliser le traitement endodontique de ces dents uniquement s’il est indispensable, et notamment en cas de symptomatologie ou de signes infectieux.

Dans ces situations, l’endodontie guidée (évoquée dans l’analyse d’article de mai 2018) peut apporter une aide considérable en fournissant un guide chirurgical sur mesure. Pour rappel, un cone-beam est réalisé, puis les dents et les tissus sont segmentés (reconstruits virtuellement)  afin de produire le guide chirurgical qui permettra de retrouver la perméabilité canalaire. Dans la plupart des cas, le bord libre de l’incisive est touché lors de l’utilisation du guide chirurgical. C’est pourquoi, les auteurs de cet article proposent une nouvelle approche qui permet de ne pas toucher le bord libre de la dent en modifiant l’axe de la fraise sur un abord palatin conventionnel (situé exactement au centre de la face palatine).

 

1er cas clinique :

Une femme de 43 ans présente des douleurs sur 11 suite à un trauma survenu 25 ans plus tôt. La dent est dyschromiée et présente une minéralisation pulpaire importante objectivée sur un cliché radiographique rétro-alvéolaire et sur un cone-beam. La lumière canalaire est visible uniquement dans le 1/3 apical. Les auteurs ont alors suivi les étapes suivantes :

  • Cavité d’accès conventionnelle jusqu’à atteindre la dentine.
  • Empreinte au silicone + modèle coulé et scanné.
  • Superposition numérique des données de l’empreinte scannée et du cone-beam.
  • Positionnement adéquat d’une copie virtuelle d’une fraise long col (diamètre 1,3 mm, longueur 20 mm) en faisant attention de ne pas atteindre le bord libre de la dent.
  • Positionnement virtuel du guide chirurgical autour de la copie virtuelle de la fraise, puis enregistrement au format .STL.
  • Impression 3D.
  • Essayage en
  • Forage avec contrôle radiographique chaque 2 mm jusqu’à récupérer la perméabilité canalaire.
  • La suite du traitement endodontique est conventionnelle.

2nd cas clinique :

Une femme de 24 ans est adressée pour un traitement endodontique d’une 11 fortement minéralisée symptomatique avec parodontite apicale. Un endodontiste a effectué une première tentative, sans succès. La suite des étapes est similaire au premier cas et a permis de retrouver la perméabilité canalaire.

La technique utilisée par les auteurs est fonctionnelle, plus conservatrice, et a permis d’effectuer les 2 traitements endodontiques avec succès. Cependant, le diamètre de 1,3 mm du foret reste excessif, ce qui a été à l’origine d’un délabrement dentinaire important et de marches situées en regard de la zone où la perméabilité a été retrouvée. Des fraises long col de diamètre inférieur seraient sans doute moins invasives mais leur repositionnement dans le guide doit pouvoir être aussi précis.

En conclusion, l’utilisation d’un guide chirurgical pour les cavités d’accès de dents minéralisées permet de réduire le risque d’erreur iatrogène en conservant un temps opératoire réduit (5 à 10 min pour récupérer la perméabilité). Ainsi l’indication d’une chirurgie endodontique plus invasive peut être reportée. Par contre, de tels dispositifs doivent être limités à des solutions de dernier recours en raison de leur coût important et de la nécessité d’une consultation pré-opératoire poussée (éventuellement 1ere tentative sans guide chirurgical, prise de décision, cone-beam, empreinte, conception et fabrication du guide). Le risque opératoire n’est pas non plus absent en raison du nombre important d’étapes durant lesquelles des erreurs/imprécisions peuvent survenir et s’accumuler. C’est pourquoi la décision de l’utilisation d’un guide chirurgical ou non dépend de l’évaluation de la balance bénéfice/risque par le praticien en fonction de la situation clinique.

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