Analyse d'articles

Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the Literature—Part 3: Comparison of Endodontic Microsurgical Techniques with 2 Different Root-end Filling Materials

Kohli MR, Berenji H, Setzer FC, Lee SM, Karabucak B. J Endod. 2018 Jun; 44(6):923-931.

 

Introduction:

Le but du travail réalisé était d’étudier l’influence de la préparation de la racine et du matériau d’obturation sur le résultat de la chirurgie endodontique. Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse ont été menées pour déterminer le pronostic de la chirurgie endodontique à base de résine (CER : utilisation de fort grossissement lors de la préparation d’une cavité radiculaire peu profonde, concave et comblée par collage à l’aide d’un matériau d’obturation à base de résine) par rapport à l’endodontie microchirurgicale (EMC : utilisation de fort grossissement, préparation ultrasonique de la racine et obturation de la racine avec SuperEBA [Keystone Industries, Gibbstown, NJ], IRM [Dentsply Sirona, York, PA], agrégat de trioxyde minéral [MTA], ou d’autres ciments de silicate de calcium).

 

Matériels et Méthodes:

Une recherche exhaustive de la littérature a été menée pour identifier les études pronostiques sur le résultat de la chirurgie endodontique. Les études humaines menées à partir de 1966 à la fin de Décembre 2016 dans 5 langues différentes (anglais, français, allemand, italien et espagnol) ont été recherchées dans 4 bases de données électroniques (c.-à-d. Medline, Embase, PubMed et la bibliothèque Cochrane). Des articles de revue pertinents sur le sujet ont été examinés pour les références croisées. En outre, 5 revues dentaires et médicales (Journal of Endodontics; International Endodontic Journal ; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; and International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery) ont été vérifiées à la main depuis 1975. Tous les résumés ont été examinés par 3 évaluateurs indépendants (H.B., M. K. et F.S.). Des critères d’inclusion-exclusion stricts étaient définis pour identifier les articles pertinents. Les données brutes étaient extraites de l’examen du texte intégral de ces articles indépendamment par chacun des 3 examinateurs. En cas de désaccord, un accord a été conclu par discussion, et les articles admissibles ont été attribués au groupe CER. Pour EMC, la même stratégie de recherche a été effectuée pour la période Octobre 2009 à décembre 2016, alors qu’avant octobre 2009 les données ont été obtenues d’une revue systématique précédente avec des critères identiques et une stratégie de recherche similaire. Les taux de réussite regroupés, pondérés et une évaluation des risques relatifs entre les CER et les EMC ont été calculés. Pour faire une comparaison entre les groupes, un modèle à effets aléatoires a été utilisé.

 

Résultats:

Soixante-huit articles étaient admissibles à l’examen du texte intégral. Parmi ceux-ci, par utilisation stricte des critères d’exclusion-inclusion, 14 études ont été sélectionnées, 3 pour CER (n = 862 patients) et 11 pour EMC (n = 915 patients). Les taux de succès groupés pondérés pour les CER étaient de 82,20% (intervalle de confiance 95% [IC], 0,7965-0,8476) et 94,42% pour EMC (IC à 95%, 0,9295-0,9590). La différence était statistiquement significative (P <0,0005).

 

Conclusions:

La probabilité de succès de l’EMC s’est avéré nettement supérieur à la probabilité de réussite du CER, fournissant les meilleures preuves disponibles sur l’influence de la préparation cavitaire avec des ultrasons et / ou SuperEBA (Keystone Industries, Gibbstown, NJ), IRM (Dentsply Sirona, York, PA), le MTA ou les ciments silicates comme matériau d’obturation de la racine au lieu d’une préparation cavitaire peu profonde et le placement d’un matériau à base de résine. Des essais cliniques randomisés additionnels à grande échelle sont nécessaires pour évaluer d’autres facteurs prédictifs des résultats.

 

Commentaires :

L’analyse ce mois-ci concerne un article faisant partie d’une série de méta-analyses sur la chirurgie endodontique. Les deux premiers volets sont respectivement :

Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature–part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery.

Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S.

J Endod. 2010 Nov; 36(11): 1757-65.

Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature–Part 2: Comparison of endodontic microsurgical techniques with and without the use of higher magnification.

Setzer FC, Kohli MR, Shah SB, Karabucak B, Kim S.

J Endod. 2012 Jan; 38(1):1-10.

A ce stade, il est intéressant de s’intéresser au but recherché par les auteurs (seulement un peu différents pour la partie 3) qui veulent creuser un sillon spécifique sur le thème de la chirurgie endodontique. Les auteurs sont tous rattachés au service clinique de l’Université de Pennsylvanie (Penn Dental Medicine University dite UPenn) et ont reçu l’enseignement du Pr Syngcuk Kim. La renommée du Pr Kim s’est principalement fondée sur ses publications et son ouvrage sur la chirurgie endodontique (Color Atlas of Microsurgery in Endodontics) où il a permis une réelle codification de ce que doit être une chirurgie endodontique moderne.

Nous pouvons supposer que la publication de plusieurs méta-analyses vient de la volonté de codifier l’acte chirurgical endodontique en se basant sur les données scientifiques publiées et non sur l’empirisme ou les rapports de cas.

Ainsi le premier volet a permis de montrer la supériorité des techniques chirurgicales modernes (aides optiques, ultrasons, matériaux d’obturations biotolérés et biocompatibles) sur les techniques chirurgicales traditionnelles (absence d’aides optiques, fraises, amalgames).

Le deuxième volet a permis de montrer la supériorité (principalement dans le secteur prémolo-molaire) de la microchirurgie endodontique sous microscope par rapport à celle pratiquée à l’aide de loupes.

Le troisième volet publié concerne les matériaux d’obturations. Il est à noter que les matériaux comparés nécessitent un protocole chirurgical différent :

. Matériaux biotolérés (Super EBA, IRM) et biocompatibles (ciments silicates) mis en place après utilisation d’ultrasons créant une cavité profonde d’au moins 3 mm permettant une rétention mécanique du matériau placé.

. Matériaux collés à base de résine mis en place après préparation cavitaire à l’aide de fraise avec une cavité peu profonde et concave. Une préparation chimique de la surface dentinaire est réalisée (mordançage au gel d’EDTA, application de bonding) puis le matériau à base résineuse et à prise chemopolymérisatrice est placé.

Les auteurs ont recueilli selon des critères stricts les articles mentionnant l’utilisation des 2 catégories de matériaux d’obturation. La difficulté de la sélection réside dans le fait que les protocoles de chaque étude sélectionnée doivent être très proches L’objectif est de comparer les matériaux d’obturation sans rajouter d’autres biais si les protocoles s’avéraient très différents.

Une sélection de 14 articles a finalement été réalisée : 3 pour la CER et 11 pour l’EMC. La forte différence entre le nombre d’articles sélectionnés est pondérée par le nombre de patients suivis au global : 862 patients pour CER ; 915 patients pour EMS. Ces groupes de patient d’une ampleur assez similaire permettent une étude comparative statistique.

Les résultats montrent une différence significative entre les techniques CER (82 ,2% de succès) et EMC (94,42%).

Cette méta-analyse met en lumière une réelle difficulté des données cumulatives : la disparité des protocoles dans les études sélectionnées. Dans le cas présent, l’utilisation de matériau collé nécessite une préparation spécifique de la surface dentinaire différente du matériau biotoléré/biocompatible. Il y a donc un facteur différentiel supplémentaire autre que le type de matériau ce qui constitue un biais d’étude. Les résultats seront-ils liés seulement au type de matériau ou aussi au type de préparation cavitaire ?

Il est de plus à noter que la cavité pour matériau collé est extrêmement critiquable sur le plan de la désinfection : matériau infecté intra-canalaire laissé en place, impossibilité de désinfecter l’espace canalaire, impossibilité d’utiliser des techniques de préparation a retro supérieure à 3 mm.

Etrangement les auteurs s’accordent eux-même à dire dans la discussion qu’il est très difficile de comparer les 2 techniques :

« Moreover, considering the great differences in the procedural steps between RES and EMS, these entirely different procedures should not be combined for the purpose of calculation of weighted pooled success rates »

« En outre, compte tenu des grandes différences entre les étapes procédurales entre les CER et les EMC, ces procédures entièrement différentes ne devraient pas être combinées à des fins de calcul des taux de réussite pondérés groupés. »

Le sujet de cette méta-analyse est d’autant plus étrange que la technique CER est une technique peu connue et pratiquée principalement dans les pays scandinaves et en Allemagne. Elle est beaucoup moins développée (seulement 3 articles sélectionnés) que la technique EMS et ne nécessitait pas forcément une attention particulière à l’aide d’une méta-analyse.

Concernant les matériaux d’obturation il aurait été plus judicieux de comparer les matériaux biotolérés (Super EBA, IRM) aux matériaux silicates (MTA, Biodentine…) ou bio céramiques (Total Fill…). Actuellement la littérature scientifique n’est pas capable de démontrer une supériorité d’un matériau par rapport aux autres. Le choix du praticien est alors fonction de critères plus empiriques : prix, conservation, facilité de manipulation, intégration dans l’acte technique…Il faut aussi rappeler que certains matériaux sont apparus récemment sur le marché et que leur fiabilité ne pourra être avérée qu’après des suivis de plusieurs années.

Le Dr Tawil lors d’une communication personnelle (Paris, juin 2018) met aussi en garde sur l’absence de renseignement dans la composition des matériaux silicates et bio céramiques. C’est encore au praticien de choisir en conscience le matériau d’obturation en chirurgie endodontique. Il est intéressant de constater que de nombreux leaders d’opinion de la discipline conservent une approche prudente en privilégiant des matériaux ayant une longévité importante : Super EBA et IRM.

L’article étudié semble un peu à côté des préoccupations des praticiens voulant se former à la chirurgie endodontique. Il montre que la technique CER est inférieure à la technique EMC tout en sachant que la technique CER est peu enseignée et que la technique EMC reste la référence actuelle.

Il faut voir plutôt cette méta-analyse comme une continuité d’un travail visant à codifier la chirurgie endodontique contemporaine avec un plateau technique le plus approprié possible :

microscope opératoire, ultrasons, instrumentation micro-chirurgicale, matériau d’obturation biotoléré/biocompatible.