Objectif

Evaluer les suites cliniques de la réimplantation intentionnelle de dents mono- radiculées maxillaires porteuse d’une fracture verticale recollées avec du 4- methacryloxyethyl trimelliate anhydre/methacrylate-tri-n-butyl borane (4-META/MMA- TBB).

Méthodologie

21 dents mono-radiculées maxillaires présentant une fracture verticale ont été évaluées. Les fragments ont été recollés après une extraction atraumatique. Les dents ont ensuite été réimplantées et fixées aux dents adjacentes pendant 2 semaines. L’indice de plaque (PI), l’indice gingival (GI), la profondeur de sondage (PD) et le niveau d’attache clinique (CAL) ont été déterminés à t0, 6 et 12 mois. Une évaluation radiographique (Periapical index PAI) a été réalisée à t0 et 12 mois. La mobilité a été évaluée grâce au Periotest (PTV) à t0, 1, 3, 6 et 12 mois. Les données concernant les dents réimplantées, les dents contro-latérales (dents contrôles) et les dents adjacentes ont ont été analysées avec le one-way ANOVA, le t-test  non apparié et le Wilcoxon Signed Rank test.

Résultats

Deux dents ont été extraites dans le premier mois suivant la chirurgie. Les scores de PI, GI, CAL, et PD étaient significativement plus faibles à 6 mois (p<0,0001) et 12 mois (p<0,0001) comparé à t0, mais les valeurs n’étaient pas significativement différente des dents adjacentes. La mobilité (PTV) a augmenté significativement après l’intervention (p<0,05) comparé aux dents contrôles, mais il n’y avait plus de différences significatives à 12 mois. Le score PAI des dents traitées étaient significativement plus bas (p<0,05) à 12 mois qu’à t0.

Conclusions

La réimplantation intentionnelle après recollage a été une thérapeutique  efficace dans ce groupe de dents mono-radiculées maxillaire fracturées verticalement. Les indices parodontaux étaient en amélioration à 6 mois et étaient comparables à des valeurs physiologiques, 12 mois après l’implantation.

Commentaires

Qui n’a jamais eu à faire le diagnostic d’une fracture radiculaire verticale et de devoir annoncer la nouvelle à son patient ? La seule thérapeutique actuelle proposée est l’extraction. Thérapeutique qui est souvent difficile à accepter par le patient qui bien souvent ne ressent qu’une gêne à la mastication. Les signes cliniques sont en effet très variables dans leur expression. Par contre, sans intervention rapide du praticien, les conséquences peuvent être plus graves avec présence d’une forte douleur, d’un gonflement, d’une suppuration, d’une mobilité dentaire ou encore d’une perte osseuse importante qui peut rendre complexe la réhabilitation prothétique.
Plusieurs reports de cas ont montré la possibilité de recoller les fragments en dehors de la bouche et de réimplanter la dent avec un suivi à plus ou moins long terme (4 à 76 mois) et avec des résultats variables. Les résines de collage utilisées sont soit à prise dual soit à prise chimique. Bien que des résultats positifs soient retrouvés dans les deux cas, la résine chémopolymérisable a l’avantage d’être moins sensible à l’humidité ce qui pourraient favoriser son indication. Pour l’instant, il n’existe pas d’étude clinique prospective sur le sujet. De plus, les conséquences de cette thérapeutique sur les dents adjacentes ou sur la santé parodontale n’ont pas encore été étudiées.
Le but de l’étude analysée a été d’étudier par une expérimentation clinique prospective l’évolution à long terme des suites de réimplantations intentionnelles de dents mono-radiculées maxillaires fracturées verticalement après collage des fragments hors-bouche.

Vingt-six patients (11 hommes et 15 femmes) âgées de 27 à 55 ans ont été recrutés. Les critères d’inclusions étaient les suivants : (1) fracture verticale d’une monoradiculée maxillaire, (2) avec une ligne de fracture visible cliniquement, (3) présentant des fragments dissociées ou qui ont pu être dissociés, (4) pas plus de deux fragments, (5) sans antécédents de chirurgie parodontale ou endodontique a retro, (6) les patients devaient avoir plus de 18 ans, (7) et ne pas avoir de pathologie systémique. 27 dents (12 incisives, 6 canines et 9 prémolaires) ont été incluses au total.

La santé orale des patients et leur aptitude à conserver une hygiène buccale optimale ont été particulièrement surveillées lors de cette étude. Avant la chirurgie, plusieurs paramètres ont été enregistrés ou mesurés sur les dents causales (groupe test) et sur les dents controlatérales (Groupe contrôle) :

• L’indice de plaque (PI)
• L’indice gingival (GI)
• La profondeur de sondage (PD)
• La hauteur d’attachement clinique (CAL)

La mobilité a été évaluée par le periotest (PTV), un appareil donnant une valeur comprise entre -8 et 50. Plus la valeur est basse, plus la dent est stable. Les valeurs négatives peuvent orienter vers un diagnostic d’ankylose. Trois mesures ont été effectuées par dent. C’est la valeur de ces moyennes qui a été prise en compte.
Les cavités d’accès et l’élimination, si possible, des matériaux d’obturation radiculaire ont été réalisées avant la chirurgie.

Après extraction atraumatique et curetage des tissus de granulation à la surface des fragments, les dents ont été plongées dans une solution saline stérile. Les alvéoles ont ensuite été soigneusement curetées. Si les fractures n’étaient pas complètes, une pression a été appliquée à l’aide d’un bistouri sur le trait de fracture afin de bien séparer les fragments. La surface des fragments a ensuite été doucement préparée à l’aide d’une fraise diamantée montée sur turbine afin de faciliter la réadaptation. Les matériaux présents dans le système canalaire ont été déposés de la même façon. Il n’y a pas eu de traitement anti-bactérien. Un mordançage de 10 secondes avec un mélange d’acide citrique (10%) et de chlorure ferrique (3%) a été appliqué afin de retirer la boue dentinaire des fragments à coller. La résine chémo (nom commercial : Super Bond® (Sun Médical)) a été utilisée selon les données fournies par le fabricant. Après mise en place de la résine (un tenon a été placé en même temps si nécessaire) les fragments ont été repositionnés ensemble sous pression digitale. Les auteurs ont veillé à ce que la résine fuse jusqu’à l’apex dentaire.
Les dents ont ensuite été replacées dans leur alvéole puis retirées après prise complète de la résine afin d’éliminer les éventuels excès (notamment au niveau de la ligne de fracture) à l’aide d’une lame de bistouri. Les dents ont ensuite été replacées dans leur alvéole et des contentions ont été posées. L’occlusion a ensuite été contrôlée. La procédure a durée moins de 15 minutes afin de préserver au maximum les cellules du ligament alvéolo-dentaire. Les patients ont ensuite été mis sous antibiotique (amoxicilline + acide clavulanique) pendant 5 jours et des conseils post-opératoires ont été donnés. Les patients ont été revus tous les 3 jours pendant 2 semaines puis les contentions ont été déposées. Puis les patients  ont été vus toutes les 2 semaines pendant 2 mois, puis tous les 2 mois jusqu’à 1 an post-op. Les dents ont été reconstituées par collage d’un composite. Des couronnes ont été réalisées si les dents étaient préalablement restaurées par une couronne.

Les différents indices parodontaux ont été mesurés à t0, 6 et 12 mois. La mobilité a été évaluée à t0, 1, 3, 6 et 12 mois. Des radiographies rétroalvéolaires ont été prises en post-op et à 12 mois afin d’évaluer la cicatrisation osseuse.

L’analyse statistique a été menée afin d’avoir une puissance de 90% avec des résultats considérés comme significatifs avec un p<0,05. Il n’y a pas d’analyse statistique pour les suivis à plus de 12 mois par manque de dents incluses à ce stade.

En post-op, tous les patients ont ressenti des douleurs à des degrés divers. Deux dents ont du être extraites. Une suite à une infection chronique, l’autre suite à une fracture secondaire. Pour les dents survivantes (90,5%) tous les indices parodontaux étaient moins bons que les dents contrôles à t0. Puis ils se sont améliorés après 6 et 12 mois. Aucune différence statistique n’a été observée pour les mesures du groupe contrôle. La mobilité a augmentée à un mois post-op puis à retrouvé une valeur comparable aux dents contrôles à 12 mois.

Cette étude nous montre que des alternatives à l’extraction des dents fracturées verticalement sont envisageables. Afin d’affiner et de confirmer ces résultats d’autres études sont à réaliser. Il semble important de déterminer si l’âge des patients peut avoir une incidence sur les résultats. En effet, ici l’âge des patients va de 27 à 55. Le vieillissement dentinaire pourrait avoir des conséquences à plus long terme sur le succès de cette thérapeutique. De plus, bien que les dents incluses soient toutes des monoradiculées maxillaires, elles appartiennent à des groupes différents qui assurent des fonctions non comparables. Les prémolaires subissent des contraintes en compression dues aux forces de mastication alors que les incisives et canines subissent plutôt des forces de cisaillement. Il aurait pu aussi être utile de réaliser des cone-beam qui constituent un examen complémentaire de choix pour l’analyse à long terme de la cicatrisation osseuse. Les auteurs ne précisent pas non-plus les raisons pour lesquelles il n’y a pas eu de suivi au-delà de 12 mois. Un problème de suivi des patients peut-être supposé mais il peut sembler étonnant que les auteurs n’en fassent pas mention. Avec seulement un recul de 12 mois, il reste compliquer d’envisager cette thérapeutique comme une solution fiable au traitement des fractures radiculaires verticales. De plus, les auteurs ne précisent pas les conséquences des deux échecs thérapeutiques rencontrés lors de cette étude. En effet, un échec pourrait entraîner une perte osseuse plus importante que lors d’une extraction réalisée en première intention. Cela pourrait rendre plus difficile la pose d’un implant.

Bien que certaines zones d’ombre persistent, une alternative à l’extraction des dents fracturées verticalement semble se dessiner. Cependant la quasi totalité des études restent des case-report. N’oublions pas que la dent reste le meilleur des implants. Il semble nécessaire de réaliser des études complémentaires avec un plus grand nombre d’échantillons et sur une période plus longue afin de valider cette technique. Le praticien veillera donc à préserver au maximum les tissus et structures dentaires lors de ses soins afin de minimiser le risque de fracture radiculaire.

 

 

 

Intentional replantation of adhesively reattached vertically fractured maxillary single-rooted teeth
Nizam, M. E. Kaval, Ö. Gürlek, A. Atila & K. Çaliskan
International Endodontic Journal. 2015; doi:10.1111/iej.12444

Résumé et analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille) Dr. Grégory CARON (Paris), – Avril 2015