Analyse d'articles

Microchirurgie apicale : Est-ce que les ultrasons de rétropréparation peuvent créer ou propager des défauts dentinaires ?

Microchirurgie apicale : Est-ce que les ultrasons de rétropréparation peuvent créer ou propager des défauts dentinaires ?

917 750 SFE Endodontie

Microchirurgie apicale : Est-ce que les ultrasons de rétropréparation peuvent créer ou propager des défauts dentinaires ?

Introduction

Cette étude clinique évalue l’effet des ultrasons de rétropréparation sur la création et la propagation de défaut dentinaire.

Méthodes

Quatre-vingt-quatre dents ont été traitées avec microchirurgie apicale en utilisant un protocole moderne de microchirurgie dans un cabinet privé. Les apex ont été réséqués et inspectés pour mettre en évidence les défauts dentinaires avec un microscope opératoire chirurgical et une sonde microscopique de diagnostic lumineuse avec une diode électroluminescente de 0,8 mm; à la fois avant et après la rétropréraration aux ultra-sons. Une échelle de 3 scores (aucun défaut dentinaire, défaut dentinaire partiel et défaut dentinaire complet) a été utilisée pour évaluer l’état des racines avant et après la préparation aux ultrasons.

Résultats

Sur les 84 dents traitées, 3 avaient une fracture verticale radiculaire, laissant un total de 81 dents pour l’évaluation. Cinquante et une des dents étaient intactes après la résection et sont restées intactes après la rétropréparation. Vingt-six dents avaient des défauts dentinaires partiels et 14 (54%) de ces dents ont montré des défauts dentinaires complets après la rétropréparation.

Conclusions

Cette étude de microchirurgie apicale a montré que les ultrasons de rétropréparation radiculaire sont sûrs à utiliser sur les racines intactes. Des défauts dentinaires préexistants peuvent être propagés par des ultrasons de rétropréparation. Grâce à l’utilisation de diodes électroluminescentes, les défauts dentinaires peuvent être détectés, une gestion spécifique de la zone apicale peut être mise en œuvre et des résultats plus prévisibles peuvent être obtenus.

Commentaires

L’étude choisie ce mois-ci présente plusieurs intérêts tant au niveau des auteurs, du sujet étudié et du protocole mis en place.

Tout d’abord, il est très intéressant de souligner que les auteurs ne sont qu’un…C’est finalement très rare de retrouver un article international réalisé dans son intégralité (protocole et rédaction) par une seule et même personne. Cet auteur n’est pas non plus quelqu’un de totalement inconnu en France car il a déjà été récompensé d’un travail précédent sur le pronostic des dents présentant une fêlure lors d’une chirurgie apicale (Lauréat 2014 du Prix Paul Calas-SFE). Il faut aussi souligner que cette étude in vivo s’est déroulée dans un contexte clinique facilement transposable à un exercice privé car les patients ont été tous soignés par l’auteur au sein de son cabinet. Enfin le thème sur la chirurgie apicale est particulièrement intéressant car cette discipline a du mal se démocratiser. Or à l’image du traitement endodontique orthograde, son taux de succès est très élevé supérieur à 90% si un protocole microchirugical est mis en place (Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S.Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature–part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod. 2010 Nov; 36(11):1757- 65.).

L’objectif de l’auteur est de mettre en évidence l’effet iatrogène possible des ultrasons de rétropréparation sur la genèse ou la propagation de fêlure. La présence de fêlures diminue le pronostic des dents traitées chirurgicalement et peut conduire à la création d’une fracture verticale d’origine apicale (Tawil PZ, Saraiya VM, Galicia JC, Duggan DJ. Periapical microsurgery: the effect of root dentinal defects on short- and long-term outcome. J Endod. 2015 Jan; 41(1):22-7.).

L’auteur Tawil Peter a réalisé son expérimentation au sein de son cabinet privé en incluant 84 dents. Il n’est pas précisé si plusieurs dents ont été traitées chez le même patient. Les critères d’inclusions étant l’acceptation du consentement basé sur la déclaration d’Helsinki (texte cadrant l’expérimentation humaine), la présence d’une lésion apicale indiquant la chirurgie apicale et l’absence de défaut structurel et/ou parodontal majeur.
Le protocole chirurgical a été réalisé selon les dernières données acquises de la science (v. rubrique en plus). Après la résection apicale, une inspection du périmètre radiculaire est réalisée sous microscope opératoire et à l’aide d’une fibre lumineuse à diode de 0,8mm de diamètre. Le but est de mettre en évidence un défaut partiel (fêlure partant de la lumière canalaire vers le pourtour radiculaire ou fêlure partant du pourtour radiculaire vers la lumière canalaire) ou un défaut complet (fêlure partant de la lumière canalaire et rejoignant le pourtour radiculaire ou fêlure partant du pourtour radiculaire et rejoignant la lumière canalaire).

Les ultrasons de rétropréparation sont ensuite utilisés selon le protocole du fabricant (ici l’auteur utilise des inserts ProUltra, Denstply Maillefer). L’étude visuelle à l’aide du microscope opératoire et de la fibre lumineuse est à nouveau réalisée et chaque racine est notée sur une échelle de 3 scores : pas de défaut, défaut partiel et défaut complet. L’obturation a retro est réalisée à l’aide de MTA gris et les points de sutures discontinues viennent assurer la coaptation des tissus en fin d’intervention. Un suivi classique à 7 jours est entrepris.

Les résultats obtenus indiquent que sur 81 dents étudiées finalement (3 ont été sorties de l’étude pour découverte de fracture verticale après élévation du lambeau), 51 n’ont pas montré de défaut avant la rétropréparation ultrasonore. Ces mêmes 51 dents se sont aussi montrées intègres, sans défaut, après la rétropréparation. 26 dents ont montrés un défaut partiel après la résection et avant la rétropréparation. Sur ces 26 dents, 14 ont été détectées avec un défaut complet après la phase ultrasonore. Le sexe, l’âge et la position de la dent ne sont pas des variables qui influencent les résultats obtenus.

La réalisation d’une étude in vivo est toujours intéressante car son interprétation peut être facilement comparée à notre pratique quotidienne. Cependant même si l’échantillon est important pour un seul opérateur la puissance statistique reste faible. Pour conclure de manière plus sereine, il aurait fallu augmenter l’échantillon. L’avantage d’un seul opérateur est la parfaite reproductibilité entre tous les patients. Mais nous pouvons aussi nous interroger sur la reproductibilité inter-opérateur. La pression exercée sur les ultrasons est finalement très praticien-dépendante et il est possible qu’une application de force plus lourde entraîne une augmentation des dents fêlées…

Les informations sur la sélection des dents sont assez sommaires et ne rendent pas compte du type de restauration coronaire et corono-radiculaire. La présence de tenon, de restauration iatrogène et la qualité de l’obturation canalaire sont autant de facteurs pouvant influer sur la genèse ou la propagation de fêlure. Aucune information n’est aussi donnée sur le schéma occlusal des patients inclus : la présence de parafonction ou d’un bruxisme sont des éléments essentiels à prendre en considération lors d’étude sur les fêlures.
Le protocole chirurgical est parfaitement mené et l’utilisation d’un colorant bleu de méthylène permet d’être sûr d’étudier l’intégralité du périmètre radiculaire. L’hémostase est assurée par une application prolongée (5minutes sous pression) de boulette d’épinephrine (adrénaline en France). La principale nouveauté réside dans l’utilisation de la fibre luminescente à diode de 0,8 mm de diamètre. Sa taille ainsi que la puissance lumineuse développée permet un éclairage unidirectionnel très efficace pour détecter les fêlures. Le principe est le même que pour un test de transillumination : la diffusion lumineuse sera déviée par la présence de fêlure ce qui donnera un aspect plus sombre.
La phase de rétropréparation est réalisée à l’aide de la gamme d’inserts diamantés Pro Ultra (Dentsply Maillefer) selon les normes du fabricant. Même si cela n’est pas précisé dans l’article nous pouvons supposer que les ultrasons sont utilisés sous spray d’eau continu. Si tel n’était pas le cas, l’action des ultrasons sans spray provoquerait un échauffement important fragilisant la dentine et pouvant entraîner la formation de fêlures.

L’obturation a retro est faite à l’aide de MTA gris qui reste un ciment silicate de choix pour cette indication. Sa commercialisation est malheureusement arrêtée en France. Les suites chirurgicales sont classiques et une fois les sutures discontinues réalisées le patient est revu à une semaine. La volonté de l’auteur est de déterminer si les ultrasons ont une action iatrogène sur les racines lors de la rétropréparation. En effet certaines études ont montrés que l’action ultrasonore peut engendrer des fêlures ce qui vient réduire fortement le pronostic des dents (De Bruyne MA, de Moor RJ. SEM analysis of the integrity of resected root apices of cadaver and extracted teeth after ultrasonic root-end preparation at different intensities.Int Endod J 2008; 38 : 310–9). Remarquons que l’étude réalisé est in vivo par rapport à celle de De Bruyne et col. réalisée sur des cadavres.

Les résultats de l’étude de Tawil P. tendent à montrer que les effets des ultrasons sont non iatrogènes si les racines sont intègres mais peuvent accentuer la propagation de fêlure sur des racines ayant déjà un défaut partiel. La limitation des effets iatrogènes des ultra-sons peut s’expliquer par les conditions in vivo ou la présence d’un ligament et d’un os alvéolaire vascularisé qui viennent contre-balancer l’action agressive ultrasonore.
Il est donc essentiel de bien évaluer la présence de fêlure initialement à l’utilisation des ultrasons. Si une fêlure est présente et si les conditions cliniques le permettent il est judicieux de résequer plus coronairement la racine afin de retrouver une surface radiculaire exempte de fêlure. Si cette modification n’est pas possible (ex : racine courte ne permettant pas de résequer plus coronairement), le pronostic est diminué et le patient doit être informé d’un possible échec par fracture verticale dans le temps. L’utilisation de la fibre luminescente est fortement conseillée par l’auteur comme élément diagnostic supplémentaire des fêlures et à mettre en œuvre pour chaque chirurgie.

L’article analysé présente au final un intérêt clinique facilement transposable : les ultrasons n’ont pas une action iatrogène sur des racines sans défaut mais peuvent propager des fêlures sur des racines à défaut partiel.
Remarquons que cette étude ne s’intéresse qu’à des ultrasons de partie travaillante 3mm. Les inserts plus profond (6mm-9mm) n’ont pas été étudiés et doivent être utilisés avec les mêmes précautions que des inserts plus petits sur des racines sans défaut. L’utilisation d’inserts profonds sur des racines à défaut partiel ne peut actuellement être conseillée sans risque de propagation importante des fêlures à un niveau plus coronaire.

 

En conclusion, l’étude de Tawil P. présente un protocole expérimental perfectible (sélection des cas, nombre de cas…) mais permet un postulat très intéressant sur l’utilisation des ultrasons : sans problème sur racine intègre, à utiliser précautionneusement sur racines déjà partiellement fêlées. Il est souhaitable que cette expérimentation soit reprise par d’autres équipes afin d’augmenter le nombre d’échantillons et de déterminer l’influence de l’opérateur sur la propagation des fêlures. Les données issues de cette étude ne sont valables que pour les inserts à partie travaillante de 3 mm. D’autres investigations spécifiques seront nécessaires pour des inserts de 6 et 9 mm.

 

 

Periapical Microsurgery: Can Ultrasonic Root-end Preparations Clinically Create or Propagate Dentinal Defects?
Peter Z. Tawil
J Endod. 2016 Oct; 42(10):1472-5.

Résumé et analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Grégory CARON (Paris), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), Dr Anne-Charlotte Floriot (Paris),Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), 10/2016

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