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Influence du Statut Parodontal de dents traitées endodontiquement : analyse de survie à 9 ans.

Influence du Statut Parodontal de dents traitées endodontiquement : analyse de survie à 9 ans.

150 150 SFE Endodontie

Influence du Statut Parodontal de dents traitées endodontiquement : analyse de survie à 9 ans.

The Influence of Periodontal Status on Endodontically Treated Teeth: 9-year Survival Analysis

Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kulild JC, Wang J, Mickel A.

J Endod. 2017 Nov; 43(11): 1781-17855

 

Introduction :

Le but de cette étude est d’investiguer l’effet du statut parodontal au moment du traitement endodontique non chirurgical (TENC) sur le taux de survie des dents traitées endodontiquement (DTE).

 

Méthodes:

Dans cette étude rétrospective, des molaires ayant reçu un TENC dans un programme de spécialisation en endodontie de 2009 à 2017, ont été initialement recrutées. Après l’application de critères d’inclusion et d’exclusion, 315 dents ont été inclues dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient des DTE avec un TENC de qualité acceptable ; DTE ayant reçu une couronne adéquate dans les 3 mois suivant le TENC ; et des DTE avec un « charting » parodontal complet avant le TENC comprenant profondeur de poches, perte d’attache clinique et perte osseuse. Le statut parodontal de toutes les dents a été évalué selon les recommandations de l’Académie Américaine de Parodontologie (American Academy of Periodontology). Toutes les DTE ont été divisées en 3 groupes: groupe sain, parodontite lègère, parodontite modérée. Le taux de survie des DTE a été analysé en utilisant les tests univariés de Kaplan-Meier et log-rank pour étudier les différences entre les groupes (p<0.5). Un modèle de régression COX a été utilisé pour évaluer l’effet de variables indépendantes sur le taux de survie.

 

Résultats:

Les dents qui ont été diagnostiquées avec une parodontite légère avaient 2 fois plus de chance d’être extraites comparées aux dents diagnostiquées avec un parodonte normal au moment du TENC (odds ratio [OR] = 1.9, p < .05). Ce risque accru de perte dentaire était de 3.1 (OR = 3.1, p < .05) pour les TENC diagnostiqués avec une parodontite modérée. Les fumeurs étaient deux fois plus à risque de perdre une dent comparé aux non-fumeurs (OR=2.2, p < .05).

 

Conclusions:

La santé parodontale des patients, apparaît comme l’un des facteurs pronostiques déterminants pour le pronostic des TENC et requiert une attention particulière en amont et à distance du TENC. Cela pourrait améliorer la survie des DTE et aider les patients à maintenir leur denture naturelle.

 

Analyse:

La perte d’une ou plusieurs dents impacte négativement la qualité de vie des patients. Les motifs les plus souvent incriminés pour les avulsions dentaires sont : les atteintes parodontales, les échecs endodontiques ainsi que les échecs prothétiques. Plusieurs auteurs se sont ainsi intéressés aux facteurs pronostics intervenant dans la perte dentaire à moyen et long terme que ce soit dans le domaine de l’endodontie ou de la parodontie (Ng et coll. 2010 ; Graetz et coll. 2015). Récemment, certaines études rétrospectives publiées dans des journaux orientés en parodontologie ont souligné l’impact négatif du traitement endodontique sur le devenir à long terme d’une dent en phase de maintenance parodontale (Pretzl et coll. 2016 ; Dannewitz et coll. 2016). Néanmoins de multiples facteurs de confusion tels que le statut pulpaire et péri-apical avant traitement, le motif, la date de réalisation du traitement endodontique, sa qualité, le type ainsi que la qualité de la restauration coronaire ou encore la sévérité de l’atteinte parodontale n’ont été que partiellement ou non pris en considération. L’association entre parodonte et traitement endodontique quant à la survie des dents impliquées ne donne pas non plus d’indication sur la nature de celle-ci. Il n’est en effet pas inconcevable que les dents dont les atteintes parodontales sont les plus sévères et qui présentent donc un risque accru d’extraction aient nécessité une thérapeutique endodontique afin de les maintenir sur l’arcade.

L’article analysé ce mois entend éclaircir ce sujet d’un point de vue endodontique en évaluant cette fois l’influence du statut parodontal initial sur le devenir de DTE sur une période de 9 ans. Afin de palier à certaines insuffisances des études précédentes, les auteurs se sont appliqués à uniformiser différents paramètres inhérents à la thérapeutique endodontique ou prothétique (pré-op / per-op / post-op) et ainsi isoler et évaluer l’influence du statut parodontal.

Le recrutement des patients s’est déroulé sur une période de 9 années, entre le 1er janvier 2008 et le 1er janvier 2017, et a été réalisé en deux temps :

  1. Recrutement préliminaire. Sélection de patients ayant reçu un traitement endodontique sur une molaire permanente réalisé par un étudiant postgrade (en voie de spécialisation endodontique) sous microscope opératoire. Sont retenus uniquement les dossiers des patients dits actifs (régulièrement suivis dans l’école dentaire), et ayant bénéficié d’un « charting » parodontal complet avant le TENC Ces critères d’inclusion préliminaires ont permis le recrutement de 635 DTE chez 754 patients.
  2.  Recrutement définitif. Les dossiers, les radiographies, de même que les informations disponibles dans la base de données sont ensuite examinés afin de satisfaire aux critères d’inclusion suivants:
  • Patient entre 18 et 75 ans, en bonne santé (ASA I ou ASA II).
  • DTE de bonne qualité selon les critères décrits par Tronstad et coll. et Fazarneh et coll.
  • DTE avec un diagnostic initial de pulpite irréversible.
  • DTE présentant un « charting » parodontal complet incluant les profondeurs de poche, la perte d’attache clinique, la mobilité dentaire ainsi que la perte osseuse radiographique.
  • Dents restaurables avec présence d’un effet sertissage (hauteur de dentine résiduelle d’au moins 2 mm et épaisseur d’au moins 1mm) afin d’optimiser la résistance mécanique de la dent.
  • DTE ayant bénéficié d’une réhabilitation prothétique par une couronne dans les trois mois suivant le soin. La radiographie confirme la qualité du joint marginal.
  • Aucun trait de fêlure identifié sous microscope opératoire.

Les dossiers ne présentant pas de radiographie avant le TENC, les patients perdus de vus (ne s’étant pas présentés lors de leur rappel), les dents présentant des lésions endo-paro combinées ou une parodontite sévère (selon les critères de l’Académie Américaine de Parodontie) ainsi que les dents suspectées de fracture radiculaire verticale ou présentant une erreur de procédure (perforation ou fracture instrumentale) sont exclues de l’étude.

Trois-cent-quinze dents (1 par patient) sont retenues pour l’analyse finale. Ces dents sont divisées en trois groupes selon les critères de l’Académie Américaine de Parodontie :

  1. DTE sans atteinte parodontale au moment du TENC (groupe sain / groupe contrôle), n=125 dents (39,6%).
  2. DTE diagnostiquées d’une parodontite légère (groupe atteinte légère), n=100 dents (31,7%).
  3. DTE avec une parodontite modérée (groupe atteinte modérée), n=90 dents (30,1%).

Les données suivantes sont extraites des dossiers patients :

  • Age du patient, sexe et arcade dentaire intéressée (maxillaire ou mandibule).
  • Statut tabagique selon deux catégories (patient n’ayant jamais fumé ou ayant arrêté depuis 5 ans et patients fumeurs).
  • Date de la réalisation du TENC.
  • Date et raison de l’extraction si disponible.
  • Statut parodontal (sain / parodontite légère / parodontite modérée) au moment du TENC.
  • Compliance du patient quant à sa phase de maintenance parodontale.

Les auteurs définissent la survie dentaire comme la persistance de la dent dans l’arcade dentaire jusqu’à la fin de l’étude. Les temps écoulés entre les traitements initiaux et les extractions ont été enregistrés si les extractions ont eu lieu durant la période d’étude.

Le taux de survie des DTE a été analysé en utilisant les tests univariés de Kaplan-Meier et log-rank selon les paramètres suivants : diagnostic parodontal initial, maintenance parodontale (Oui/Non), arcade dentaire, sexe et statut tabagique. Un modèle de régression COX est utilisé pour pondérer le risque de perte dentaire selon différents paramètres parodontaux (variables indépendantes).

Vingt DTE ont été extraites (6.3%) durant les 9 années d’observation et 215 dents ont survécu (93,7%) à la date de fin d’observation de l’étude. Des cinq variables analysées, seules trois influencent de façon statistiquement significative le taux de survie des DTE : le diagnostic parodontal initial / la maintenance parodontale / le statut tabagique. Le taux de survie après 9 ans est de 90% pour le groupe contrôle (parodonte sain), 71% pour les dents avec une parodontite légère et 59% pour les dents avec une parodontite modérée (p< .05). Les patients compliants en phase de maintenance présentent un taux de survie de l’ordre de 85% contre 61% pour les patients n’ayant pas démontré d’assiduité (p< .05). Les risques relatifs apportés par l’analyse de Cox sont les suivants : comparées aux dents cliniquement saines lors du TENC, les dents atteintes de parodontite légère présentent un risque deux fois supérieur de se voir extraire durant la période d’observation (OR=1.9, p < .05). Ce risque accru de perte dentaire est de 3.1 (OR=3.1, p < .05) pour les TENC diagnostiquées avec une parodontite modérée. Les patients ne s’étant pas présentés aux rendez-vous de maintenance parodontale avaient 2.7 fois plus de risque de perdre une dent en comparaison aux autres (OR=2.7, p< .05). Un fumeur est deux fois plus à risque de perdre une dent face à un non-fumeur (OR=2.2, p< .05).

Cette étude observationnelle est intéressante sur plusieurs points :

  • En 2010, Ng et coll. Dans une revue systémique sur la survie des DTE, appellent au développement de protocoles d’études portant sur l’influence du statut parodontal en endodontie. L’étude de Khalighinejad et coll. Fait partie de ces rares articles publiés dans la littérature scientifique depuis.
  • Elle s’intéresse au taux de survie des DTE sur du long terme ce qui répond à la préoccupation principale des patients.
  • La période de suivi sur 9 ans s’apparente à du long terme et apporte un intérêt pour la prise de décision thérapeutique entre le praticien et le patient.
  • Il s’agit de la première étude dont l’appariement (ou uniformisation) des différents groupes est aussi aboutie. L’uniformisation de facteurs préopératoires (statut pulpaire/dent), peropératoires (qualité du traitement endodontique) et post opératoires (valeur prothétique de la dent, type et qualité de la restauration coronaire) diminue l’influence de ces facteurs de confusion sur les résultats de l’analyse.
  • Les dents ont été réparties en 3 groupes selon des critères bien définis, reconnus et recommandés par une organisation internationale (Académie Américaine de Parodontologie) à la différence de l’équipe britannique ayant publié sur le même sujet (Skupien et coll. 2016). Skupien et coll. ont en effet utilisé comme seul critère la profondeur de sondage, ce qui n’est malheureusement pas un indicateur suffisant (Académie Américaine de Parodontologie. 2015). Khalighinejad et coll. ont utilisé un groupe contrôle, le groupe parodonte sain, qui a permis de réaliser les différentes comparaisons et calculer les risques relatifs.
  • Le nombre important de dents recrutées (315) augmente la puissance de l’étude.
  • Les dents présentant des atteintes sévères ont été exclues de la sélection. On peut supposer, puisque cela n’est pas précisé par les auteurs, que la non inclusion de ces patients a permis de standardiser davantage les protocoles de traitements parodontaux en vigueur en diminuant les nécessités d’interventions secondaires complexes (complément chirugical, tunnélisation, amputation radiculaire, régénération guidée…) (Dannewitz et coll. 2016).
  • La sélection s’est basée sur des molaires uniquement. Les molaires sont les dents les plus souvent sujettes aux extractions dentaires (Ng et coll. 2010, Graetz et coll. 2015) et occupent une position stratégique sur l’arcade dentaire. L’intérêt clinique est donc avéré. En effet ces dents ont un accès plus complexe pour le nettoyage personnel et professionnel (Lang et coll. 1973 ; Nordland et coll. 1987) et sont plus souvent sujettes aux fractures (Eakle et coll. 1986).
  • Les courbes de survie de Kaplan-Meier, les tests statistiques de log-rank et de Cox sont pertinents pour l’analyse des données présentées et de la question posée par les auteurs (Ng et coll. 2010).

Cette étude n’est évidemment pas sans biais. Ils sont de plusieurs ordres :

  • Biais inhérents à la nature rétrospective de l’étude. Aussi bien des biais de sélection concernant les dossiers patients que de performance dans la réalisation des actes ou encore de déclaration quant à l’exactitude des données rapportées dans les dossiers médicaux. Néanmoins, les études de survie sont difficilement réalisables de façon prospective lorsque l’on souhaite augmenter la durée de suivi des patients (nombreux perdus de vue) (Ng et coll. 2010). Il est donc commun de recourir à des études rétrospectives pour étudier une population de taille conséquente sur un intervalle de temps important tout en limitant le nombre de données censurées (patients perdus de vue par exemple).
  • On peut déplorer l’absence d’uniformisation des facteurs parodontaux. Aucune information sur le diagnostic réalisé, sur la qualification (étudiants en formation initiale / étudiants en cours de spécialisation / spécialistes) (Dannewitz et coll. 2016 ; Graetz et coll. 2014), des intervenants responsables du diagnostic, du traitement parodontal ou en charge des rendez-vous de maintenance n’est indiqué. Les thérapeutiques parodontales ne sont pas explicitées non plus. Bien que non recommandé par l’académie américaine, l’atteinte de furcation est pourtant un facteur prédictif négatif (Pretzl et coll. 2016) et n’a pas été renseignée. La compliance n’est pas clairement définie. Dans certaines études un patient est dit compliant lorsqu’il se présente au moins une fois par an pour un rendez-vous de maintenance (Dannewitz et coll. 2016) pour d’autres lorsqu’il adhère au régime de rendez-vous de suivi établi par le praticien ce qui peut représenter plusieurs rdvs par année selon l’état parodontal du patient (Salvi et coll. 2014). Le niveau d’hygiène buccal des patients n’est pas évalué. Certaines études précisent les valeurs obtenues pour l’indice de plaque (Dannewitz et coll. 2016). Ces différent paramètres représentent eux aussi des facteurs de confusion.
  • La proportion de dents de sagesse incluses dans l’échantillon n’est pas évoquée. Ces dents sont plus susceptibles d’être extraites durant la thérapeutique parodontale que les autres molaires (Pretzl et coll. 2016). Elles n’ont en effet pas toujours la même valeur stratégique. Il est fréquent de procéder à leur extraction plutôt que de prolonger l’investissement de temps, d’énergie et économique de la part du patient ou du praticien (Pretzl et coll. 2016).
  • Les motifs d’extraction ne sont pas précisés et représente une perte d’information sur la nature de l’association établie. Il convient de conserver à l’esprit que les critères décisionnels sont praticiens-dépendants (Kvist et coll. 2001 ; Zistman et coll. 2009) et que les différents intervenants n’ont pas pu être calibrés (étude rétrospective). Le contexte clinique n’est nullement précisé et peut avoir influencé négativement le taux de survie rapporté : présence de dents adjacentes, occlusion, parafonctions, …
  • Bien que la méthode de Kaplan-Meier prenne en considération des temps de suivi qui diffèrent selon les patients, elle se base sur l’hypothèse que la probabilité de l’événement « extraction » reste identique au cours du temps. Les approches thérapeutiques aussi bien en parodontie qu’en endodontie évoluent constamment et il est fort peu probable que cette hypothèse puisse être vérifiée. Enfin le titre même de l’étude peut prêter à confusion puisque tous les patients n’ont pas été suivis sur une période de 9 ans.

Sans surprise, les résultats sont conformes aux conclusions d’études ultérieures qui indiquent que la survie dentaire est inversement corrélée à la sévérité de la maladie parodontale (Pretzl et coll. 2016). Pour des dents traitées endodontiquement, la survie semble être dépendante du statut parodontal initial. Il aurait été intéressant d’inclure dans l’étude trois autres groupes sans traitement endodontique préalable et de comparer les résultats. Une différence serait possiblement apparue. Les atteintes parodontales et endodontiques ont une connotation négative dans l’esprit de la profession. Aussi, une dent traitée endodontiquement présentant une atteinte parodontale sera peut être plus facilement extraite qu’une dent exempte de toute altération. Encore une fois, les motifs d’extraction fournissent une source d’information importante et manquent dans cet article. Le rôle qui incombe aux critères décisionnels du praticien concerné ne peut pas être exclu.

Les auteurs réaffirment l’importance de l’assiduité des patients dans leur phase de maintien parodontal ainsi que l’influence du statut tabagique sur les résultats. Ces facteurs pronostics sont déjà largement documentés dans la littérature scientifique (Salvi et coll. 2014). Deux éléments viennent dévaluer les résultats de l’étude. Les intervalles de confiance des courbes de survie de Kaplan-Meier ne sont pas mentionnés, les résultats perdent alors en fiabilité. D’autre part, les courbes de survie se croisent ce qui a pour conséquence de diminuer la puissance du test de log-rank. Enfin, l’association établie ne renseigne en rien de sa nature. De possibles facteurs de confusion non identifiés pourraient modifier l’interprétation des résultats.

Cette étude vise principalement à défendre l’image de l’endodontie déjà bousculée par le débat, toujours présent, des thérapeutiques implantaires alternatives. Les auteurs entendent officiellement pourvoir les praticiens d’outils pronostics basés sur le niveau de preuve afin de limiter les prises de décisions empiriques. Ils réaffirment également l’importance d’une prise en charge globale et du suivi des patients pour minimiser les risques d’échecs.

En conclusion, il s’agit d’une étude intéressante de par l’approche volontariste des auteurs à uniformiser certains facteurs de confusion, mais celle-ci reste cependant insuffisamment développée. Sa valeur ajoutée est limitée puisqu’elle n’apporte pas de réelle nouveauté par rapport aux connaissances actuelles.

 

En plus :

  1. Pretzl B, Eickholz P, Saure D, et al. Endodontic status and retention of molars in periodontally treated patients: results after 10 or more years of supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol 2016;43:1116–23
  2. Dannewitz B, Zeidler A, Hüsing J, et al. Loss of molars in periodontally treated patients: results 10 years and more after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2016;43:53–62.
  3. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2010;43:171–89.

 

Résumé et Analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Grégory CARON (Paris), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), Dr. Anne-Charlotte FLOURIOT (Paris), Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), Dr. Caroline TROCME (Paris), 11/2017

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