Introduction/Objectif

Cette étude porte sur les dents fêlées. L’objectif principal est d’apporter des précisions concernant leurs distributions et caractéristiques, ainsi que d’évaluer les résultats thérapeutiques que l’on peut espérer après traitement endodontique dans ce cas de figure. L’objectif second est de mettre en évidence les facteurs pronostiques potentiellement impliqués dans la survie de ces dents.

Méthode

L’étude a été menée en Corée (Séoul-Ewha Womans University hospital) et a duré 5 ans. Sur cette période,175 dents ont été identifiées comme fêlées.
Pour ces dents un certain nombre de données ont été systématiquement recueillies : âge du patient, sexe, type de dent atteinte, localisation et direction de la fêlure, sondage parodontal, vitalité pulpaire, type de restauration, classe de cavité, présence ou non d’un ancien traitement endodontique, ainsi que certaines informations concernant la dent antagoniste.
Les 175 dents fêlées ont été traitées selon différentes méthodes en fonction de leur statut pulpaire (pulpite irreversible/réversible) et un taux de survie cumulée a été calculé à 2 ans pour les dents ayant fait l’objet d’un traitement endodontique (Méthode Kaplan-Meier).

Résultats

175 dents ont été diagnostiquées fêlées. La majorité des patients concernés avaient entre 50 et 60 ans (32%) ou plus de 60 ans (32,6%). La deuxième molaire mandibulaire est celle qui apparaît la plus fréquemment touchée (25,1%). Ces dents étaient pour la plupart soit intactes (34,3%), soit avec des cavités restauratrices de classe I.
Le taux de survie à 2 ans établit pour les 88 dents ayant fait l’objet de traitements endodontiques est de 90%. Un sondage de plus de 6 mm est apparu comme facteur pronostique essentiel pour la survie des de ces dents. En cas de sondage supérieur à 6 mm on observe ainsi un taux de survie significativement inférieur (74,1%) en comparaison aux autres dents (96,8%).

Conclusion

La conservation de dents fêlées par traitement endodontique apparaît une option thérapeutique fiable étant donné le taux de survie calculé dans cette étude à 2 ans. Pour ces dents, la profondeur du sondage parodontal semble s’imposer comme facteur pronostique majeur.

Commentaires

L’étude analysée ce mois ci porte sur un sujet qui apparaît pertinent puisqu’il aborde le traitement des dents fêlées mais du point de vue « pronostique ». La littérature scientifique n’apporte en effet que peu voire pas de réponse au clinicien qui souhaite s’informer et guider son patient vers l’option thérapeutique offrant le meilleur pronostic pour son patient.
Ce que l’on sait à ce jour c’est que plus le diagnostic est précoce, plus le traitement à mettre en œuvre sera simple et de bon pronostic. La plupart des articles écrits à ce jour portent ainsi plutôt sur l’aide au diagnostic des fêlures et les possibilités de prise en charge qui s’offrent au praticien. Pour les cas où un traitement endodontique et une reconstitution de la dent s’avèrent être la seule alternative à l’extraction il est à ce jour impossible d’informer de façon précise et objective son patient sur le taux de succès, ou simplement de survie que l’on peut espérer.

L’étude ici réalisée avait ainsi pour premier but d’apporter certaines informations épidémiologiques concernant les dents fêlées et d’évaluer le taux de survie des dents qu’il a été nécessaire de traiter endodontiquement. La détermination de facteurs pronostiques était ensuite recherchée.

Revenons sur la méthodologie précise de l’étude :
1977 patients ont été recrutés sur la base de symptômes pouvant potentiellement évoquer la présence d’une fêlure entre 2009 et 2014. 2 examinateurs ont ensuite vérifié l’existence de fêlure à l’œil nu puis à l’aide du microscope (sans colorant, et avec bleue de méthylène). Seules 175 dents ont ainsi été retenues et un certain nombre de données enregistrées comme décrit dans le résumé.

Les dents fêlées ont ensuite reçu différents traitements en fonction du diagnostic pulpaire et péri-apical posé :

• Pulpe normale ou pulpite réversible : mise en place d’une résine composite ou réalisation d’un inlay
• Sensibilité au froid légèrement exacerbée : Mise sous couronne provisoire. Réalisation du traitement endodontique uniquement en cas de persistance des symptômes.
• Pulpite irréversible/nécrose ou existence d’un ancien traitement endodontique : réalisation du traitement endodontique par un endodontiste puis placement d’une couronne provisoire ou bague orthodontique.

Trois rendez vous de contrôle ont ensuite été effectués : à 3, 6 et 12 mois avec réévaluation du sondage, des tests de morsure, de percussion, et la réalisation de clichés péri-apicaux. Le critère retenu lors de ces 3 examens est l’absence ou la présence de la dent, placé ainsi dans la catégorie « échec ou survie ».
L’analyse statistique a ensuite consisté en un calcul du taux de survie cumulée à 2 ans pour les dents fêlées ayant fait l’objet d’un traitement endodontique, ainsi qu’en un calcul du pouvoir pronostique de certains facteurs enregistrés.

Un nombre conséquent d’informations semblent ainsi enregistrées à bon escient pour apporter éventuellement des précisions tant sur les facteurs de risque (présence ou non d’une restauration, de quel type, idem pour l’antagoniste) que sur les facteurs pronostiques envisageables (sondage initial, localisation, direction, nombre de fêlure).

Pour le premier objectif annoncé comme pour le deuxième l’étude apparaît cependant curieusement construite. Le protocole mis en œuvre manque de précision et un certain nombre de facteurs pouvant largement influer sur le pronostic apparaissent hors de contrôle.

Concernant le recueil d’informations initiales (distribution et caractéristiques des dents fêlées), l’étude réalisée est ici monocentrique et l’échantillon est de petite taille. Bien qu’intéressante, on peut donc avoir des doutes sur l’extrapolation clinique des résultats fournis par les auteurs (manque de représentativité) qu’il s’agisse notamment du sexe ou encore de l’âge d’atteinte. En ce qui concerne le type de dent concernée on retombe sur les conclusions d’autre étude épidémiologique et c’est bien la seconde molaire qui apparaît le plus souvent touchée.
La majorité les dents fêlées recrutées au sein de l’étude apparaissent vierges de tout traitement ou avec une cavité de classe I ou une cavité pour inlay. Fait intéressant : c’est la première fois qu’un pourcentage est aussi élevé pour des dents sans restauration.
Malheureusement aucune information n’est fournie sur l’existence ou non d’autres facteurs ayant pu participer à la création de la fêlure ou à son expansion sur ces mêmes dents. Ainsi, aucune mention sur la présence initiale de lésion carieuse, ni sur l’existence possible d’une para fonction n’est reportée. On suppose de plus qu’un antagoniste est systématiquement présent puisque l’état de la dent antagoniste est enregistré (présence d’une restauration et type de restauration). Cependant là encore aucune information n’est renseignée sur les rapports d’occlusion exercés entre cet antagoniste et la dent fissurée. On ne peut que difficilement prévoir la prise en charge efficace d’une dent fêlée sans analyse de ce facteur. Certaines corrections occlusales seront ainsi indispensables à effectuer avant prise en charge pour optimiser la survie de la dent fêlée. Il aurait ainsi dû être précisé si toutes les dents fêlées incluent dans l’étude ne présentaient aucune anomalie dans leurs rapports avec leurs antagonistes, et si tel est le cas la représentativité clinique d’un tel échantillon serait encore une fois questionnable. A l’inverse en cas de rapports dit « pathologiques » avec l’antagoniste (qu’ils soient liés à une anatomie spécifique ou à une parafonction), l’absence de correction de ces rapports biaise la prise en charge de ces dents et donc les résultats thérapeutiques obtenus.

Le protocole de l’étude laisse également d’autres questions en suspens si bien que de nombreux facteurs non précisés ou hors de contrôle viennent biaiser les résultats avancés :

• Des radiographies sont réalisées aux rendez vous de contrôle mais il est difficile d’en comprendre l’intérêt puisqu’aucune information n’est apportée sur la présence d’une radioclareté ou de toute anomalie radiographique. La présence d’une lésion carieuse qui peut justement expliquer l’apparition d’une fêlure sur une dent vierge de tout traitement par exemple, ou l’existence d’une radioclareté apicale qui peut aussi signer un échec thérapeutique même en cas de survie de la dent et d’absence de douleur lors des rendez vous de suivi.
• Concernant les restaurations définitives mises en œuvre pour les dents ayant au préalable bénéficié de la mise en place d’une dent provisoire on manque également cruellement d’informations qui peuvent aussi avoir des répercussions sur le taux de survie : couronnes céramiques, métalliques, en or ? Dans quels délais après la disparition des symptômes ? Sur quelles recommandations ?
• Le calcul du taux de survie cumulée sur 2 ans est il si pertinent ?

Lorsque l’on parcourt le protocole et qu’on lit plus attentivement cette étude, on a malheureusement la sensation qu’un trop grand nombre de paramètre ont voulu être analysés en même temps.
En matière de pronostic après traitement endodontique de dents fêlées, deux autres études cliniques sont à ce jour disponibles : une étude prospective réalisée par Tan et collaborateurs en 2006, et une rétrospective publiée par Sim et collaborateurs en 2016.
Pour la première comme pour la deuxième les auteurs se sont attachés à évaluer le taux de survie des dents fêlées après traitement endodontique et restauration. La première possède une petite taille d’échantillon et un calcul limité également à 2 ans. La deuxième étude présente une taille d’échantillon comparable à l’article étudié ce mois ci et un suivi plus long puisqu’il s’agit cette fois ci de 5 ans. Si les conclusions de ces travaux semblent rejoindre celle de l’étude actuelle, leurs protocoles et leurs résultats apparaissent bien plus pertinents scientifiquement en raison du nombre plus restreint de variables étudiées. D’autres facteurs pronostiques défavorables y sont mis en évidence comme le nombre de fêlures et leur propagation sur le plancher pulpaire.

Ce qui doit être retenu en l’état actuel de nos connaissances est finalement que le taux de survie de dents fêlées après traitement endodontiques est à priori supérieur à 80% lorsque ces dents sont restaurées. C’est donc une option thérapeutique viable dès lors que le clinicien a évalué en amont l’existence ou non de facteurs pronostiques négatifs
D’autres études cliniques au protocole plus rigoureux et menées sur de plus grands échantillons sont nécessaires pour faire progresser nos connaissances dans le cas du pronostic des dents fêlées.
C’est le seul moyen pour nous d’orienter nos patients de la façon la plus objective et scientifique possible dans le cas précis d’une dent fêlée qui nécessite un traitement endodontique pour espérer être conservée.

 

 

 

 

 

 

Tan L, Chen NN, Poon CY, Wong HB. Survival of root filled cracked teeth in a tertiary institution. Int Endod J. 2006 Nov;39(11):886-9.

Sim IG, Lim TS, Krishnaswamy G, Chen NN. Decision Making for Retention of Endodontically Treated Posterior Cracked Teeth: A 5-year Follow-up Study. J Endod  2016 Feb;42(2):225-9.

 

Kang SH, Kim BS, Kim Y.
J Endod. 2016 Avr;42(4):557-62.