Analyse d'articles

Réduction de la douleur en cas de pulpite irréversible symptomatique non traitée par l’utilisation de bupivacaïne liposomale (Exparel).

Réduction de la douleur en cas de pulpite irréversible symptomatique non traitée par l’utilisation de bupivacaïne liposomale (Exparel).

917 750 SFE Endodontie

Réduction de la douleur en cas de pulpite irréversible symptomatique non traitée par l’utilisation de bupivacaïne liposomale (Exparel) : une étude prospective randomisée en double aveugle.

Introduction 

Dans le cadre du traitement de patients avec pulpite irréversible symptomatique, le débridement endodontique est une méthode prédictible permettant de soulager la douleur. Il existe cependant un certain nombre de situations cliniques dans lesquelles le traitement d’urgence ne peut pas être immédiatement promulgué.

Jusque là inexplorée, l’utilisation d’un anesthésique à longue durée d’action pourrait être à envisager comme option thérapeutique pour soulager les patients dans ce type de situation.

Certaines études médicales ont montré que l’infiltration liposomique de Bupivacaïne (Exparel; produits pharmaceutiques Pacira, San Diego, CA) présente un bon potentiel pour prolonger le soulagement de la douleur et réduire l’utilisation d’opioïdes en post-opératoire. La Food and Drug Administration a approuvé la mise sur le marché de l’Exparel avec une indication spécifique lors des infiltrations. Par conséquent, l’objectif de cette étude a été de comparer une infiltration de bupivacaine liposomique par rapport à de la bupicaïne pour le contrôle de la douleur sur des patients avec pulpite irréversible symptomatique non traitée.

Méthodes

95 patients d’urgence ont reçu de la lidocaine 2% adrénalinée à 1/100000 soit par infiltration para-apicale soit à l’aide d’une tronculaire pour soulager leur douleur initiale. Les patients ont ensuite reçu aléatoirement des infiltrations de 4 ml de bupivacaïne liposomale (13.3 mg/mL) ou bien de 4ml de bupivacaïne 0,5% adrénalinée à 1/200000. Chaque patient a ensuite reçu un carnet pour y consigner le jour de l’intervention puis les 3 jours suivants : l’état d’engourdissement des tissus mous, le niveau de la douleur, et le recours aux antalgiques (narcotiques ou non narcotiques).

Résultats

Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre les deux formulations anesthésiques qu’il s’agisse de la douleur ou du recours à des médicaments antalgiques.  Pour ce qui est de la sensation d’engourdissement, de plus hauts niveaux ont été observés sur les 3 jours post-opératoires pour le groupe ayant reçu la bupivacaïne liposomale.

Conclusion

Même si la bupivacaine liposomale a montré des effets sur l’anesthésie des tissus mous, elle n’a pas permis de réduire la douleur à un seuil acceptable chez des patients se présentant avec une pulpite irréversible symptomatique non traitée.

Analyse      

Intérêt de l’article

La prise en charge de patients en urgence au cabinet dentaire peut parfois s’avérer difficile du fait de son caractère imprévu, et du faible laps de temps disponible entre deux rendez vous pour soulager efficacement le patient.

Dans la situation d’un patient se présentant en situation de pulpite irréversible aigüe, la douleur est particulièrement sévère et l’anesthésie du site peut parfois être difficile à obtenir en profondeur (surtout pour les molaires mandibulaires), ce qui rend l’acte endodontique d’urgence parfois relativement complexe à mettre en œuvre en un temps limité. Dans un très grand nombre de cas, une prescription médicamenteuse associant antalgique/narcotique à des antibiotiques (pourtant prouvés impuissants à réduire la douleur en cas de pulpite irréversibles) est proposée pour palier à ces différents problèmes. Ces prescriptions se révèlent très souvent insuffisantes pour obtenir un soulagement efficace du patient et elles sont pourtant en général délivrées jusqu’à ce que le patient finisse par devenir asymptomatique, moment à partir duquel un rendez vous de traitement est alors fixé.

L’exploration de technique anesthésique alternative prend alors tout son sens, pour permettre soit de réaliser plus rapidement l’acte d’urgence soit de soulager de manière durable le patient en attendant de pouvoir le traiter.

L’étude clinique prospective analysée ce mois ci s’inscrit dans la même veine. Elle peut donc s’avérer intéressante pour le chirurgien dentiste en pratique libérale, ou pour les services hospitaliers gérant les urgences dentaires.

Pour ce qui est de la pulpite aigüe irréversible, des études ont montré l’efficacité de l’injection intra-osseuse de méthylprednisolone à réduire la douleur des patients à un niveau acceptable jusqu’à 7 jours (Gallatin et coll 2000 ; Bane et coll 2016).

L’anesthésie intra-osseuse est cependant délivrée par des dispositifs spéciaux dont tous les dentistes ne disposent pas forcement, et dans le strict respect de certains protocoles préétablis. L’idée des auteurs de l’article étudié ce mois ci était donc de tester une molécule anesthésique pouvant être injectée de façon conventionnelle mais choisie sous une forme censée permettre sa rémanence sur une bien plus longue période pour permettre au patient d’attendre son rendez vous de traitement dans le maximum de confort possible.

Matériel et méthode

Pour cette étude, 95 adultes consultant en urgence ont été recrutés.

Les critères d’inclusion sont :

  • Patient possédant une dent vitale postérieure (maxillaire ou mandibulaire)
  • Diagnostic posé : pulpite irréversible symptomatique (douleurs modérées à sévères, avec une réponse anormale et prolongée au test au froid).

Les critères d’exclusion sont :

  • Patient possédant un problème de santé
  • Jeunes de moins de 18 ans et femme enceinte ou allaitante
  • Patients dans l’impossibilité de prendre de l’ibuprofène, de l’acétaminophène (doliprane) ou de l’hydrocodone et les patients allergiques aux anesthésiques ou aux sulfites, ainsi que les patients ayant pris un médicament dépresseur du système nerveux central ou un antalgique moins de 6h avant prise en charge
  • Toute personne dans l’incapacité de donner son consentement

Avant mise en place de l’anesthésie ont été évalués : les niveaux d’anxiété et de douleur de chaque patient, respectivement à l’aide des échelles de Corah et visuelle analogique. La première injection réalisée consiste en une infiltration au maxillaire ou une Spix à la mandibule d’une solution de 1,8 ml de lidocaine 2%, adrénalinée à 1/100000e.
A l’issue de cette première injection, les patients sont alors répartis dans deux groupes de façon aléatoire : un groupe allant recevoir pour deuxième anesthésie une infiltration buccale de 4ml de bupivacaine liposomale (47 patients), et un groupe allant recevoir 4 ml de bupivacaine adrénalinée à 1/200000 (48 patients). Les patients et l’investigateur n’ont à aucun moment connaissance du groupe auquel ils appartiennent (numéro à 6 chiffres attribué à chaque patient au hasard; seringues enveloppées de ruban adhésif opaque sur lequel ces numéros sont reportés).

En ce qui concerne le matériel utilisé il s’agit de seringues à auto inspiration avec une aiguille de 22mm Gauge 27 (40/100e de mm)  pour la première anesthésie, et de 21mm Gauge 25 (50/100e de mm) pour la deuxième. Il est précisé que c’est l’investigateur principal qui administre la seconde anesthésie. Un temps d’au moins 20 minutes est respecté entre la 1ère et la 2ème infiltration, après que le patient ressente un premier soulagement et une insensibilité profonde de la lèvre et/ou de la joue. 20 comprimés d’ibuprofène 600 mg et 40 comprimés d’acétaminophène 500 mg sont délivrés à chaque patient, ainsi qu’un journal à compléter chez eux. A l’issu de cette intervention, un nouveau rendez vous été organisé (entre J4 et J7) pour prévoir cette fois la mise en œuvre du traitement endodontique.
Pour la prescription, il est recommandé au patient de prendre 2 comprimés de doliprane et 1 comprimé d’ibuprofène en même temps, toutes les 6h à prendre en cas de douleur. Si celle ci est trop intense, un numéro de téléphone est communiqué aux patients pour qu’ils puissent joindre l’investigateur principal qui peut alors ou non prendre la décision de leur délivrer un équivalent de la vicodin (paracétamol + hydrocodone) et décider ou non de faire le traitement endodontique en urgence.
Pour le journal, il est demandé au patient d’y rapporter le soir du rendez vous d’urgence, puis les 3 jours suivants :

  • L’insensibilité des tissus mous (échelle de 0 à 100 mm)
  • La douleur expérimentée (échelle EVA)
  • Les médicaments pris et leur nécessité (narcotiques ou non)

Toutes ces données sont récupérées lors du rendez vous de traitement et soumises à différentes analyses statistiques.

Résultats obtenus 

  • 5 patients du groupe bupivacaine ont fait l’objet d’un traitement endodontique en urgence (3 à J1 et 2 à J3)
  • En terme d’âge, sexe, douleur et anxiété initiale, emplacement de la dent et qu’il s’agisse du maxillaire ou de la mandibule : aucune différence significative n’a pu être observée entre les groupes
  • En terme d’insensibilisation des tissus mous : une différence significative a été démontrée en faveur de la bupivacaine liposomale: notable de J1 à J3 mais avec une diminution progressive au fil des jours.
  • En terme de douleur post-opératoire de J0 à J3 : observation de douleurs modérées à sévères durant la nuit du traitement pour environ 40-43% des patients. Durant la nuit à J0, à J1 ; observation de douleurs modérées à sévères pour 40 à 47% d’entre eux. Aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes.
  • En terme de nombre moyen de prise médicamenteuses (association ibuprofène acétaminophène) : le plus grand nombre a été mis en évidence à J1 avec une tendance à la diminution jusqu’à J3, et aucune différence statistiquement significative n’a encore une fois pu être démontrée entre les groupes. Idem pour la prise de narcotiques.

Analyse critique du matériel et méthodes et des résultats 

  • Rappel du but de l’étude : évaluer l’efficacité de la bupivacaine liposomale dans le contrôle de la douleur de patients atteints de pulpite irréversible symptomatique non traitées.
  • Quelques pré-requis/rappels pour pouvoir analyser correctement l’article :
    – Profondeur et durée anesthésique : Pour agir, les molécules anesthésiques vont bloquer la conduction nerveuse en se fixant sur certains sites de liaisons des canaux sodiques. La durée de l’anesthésie va donc dépendre du degré de liaison de la molécule avec les protéines, mais aussi de sa résorption sur le site (vascularisation/présence ou non de vasoconstricteur).
    – Les molécules anesthésiques utilisées en odontostomatologie sont pour la plupart des amino-amides. On peut les classer selon leur puissance : moyenne (lidocaïne, mépivacaïne, articaïne) ou forte parmi lesquels on trouve justement la bupivacaïne qui compte parmi l’un des plus puissants. Tous les amino amides possèdent une toxicité nerveuse et cardiaque. Cependant celle de la bupivacaine apparaît nettement plus importante que les molécules utilisées couramment en dentisterie comme l’articaine ou la lidocaine notamment sur le plan cardiaque compte tenu de sa puissance. Elle est d’ailleurs bien plus utilisée en tant qu’anesthésique local dans le domaine médical que dentaire. Etant extrêmement puissante, on l’utilise notamment pour les rachianesthésies, les péridurales et les blocs périphériques. Elle est aussi parfois injectée dans les sites opératoires pour diminuer les douleurs au réveil.
    – En odontologie les molécules anesthésiques les plus communément utilisées restent l’articaine, la lidocaine, la mépivacaine et la procaine. En endodontie on aura plus particulièrement une préférence pour les trois premières, car elles peuvent être associées avec un vasoconstricteur et que leurs effets indésirables restent modérés. L’ajout d’un vasoconstricteur est essentielle car elle garantie durée et continuité du silence opératoire, essentiel dans cette discipline (d’autant plus en situation d’urgence). Elle sera donc systématiquement recherchée, sauf chez les patients atteints de phéochromocytome (contre-indication absolue).
    – Les liposomes sont des composants naturels de membranes cellulaires ou analogues que sont les lipides. Injectés près d’une structure nerveuse, ils fusionnent avec les membranes cellulaires ou sont assimilés par endocytose par les cellules pour délivrer le principe actif lentement et de manière continue.

Ils constituent en médecine une nouvelle voie permettant de délivrer un produit analgésique ou antalgique sans moyen invasifs comme un cathéter. La morphine liposomale a l’avantage d’une  analgésie péridurale sans cathéter pendant 48h. Pour ce qui est de la bupivacaine liposomale, cette forme permettrait donc la libération lente de l’AL, prolongerait la durée d’action sur le site effet  et réduirait son absorption systémique. La biodisponibilité de la bupivacaïne standard est de 87% alors qu’elle est > 200% pour la bupivacaïne liposomale.

  • En ce qui concerne le matériel et méthode :
    – Aucune précision sur le lieu/centre de recrutement des patients : 1 seul centre de recrutement, plusieurs ? Hopital ? Cabinet privé ? problème possible de biais de recrutement associé. Population très homogène rapportée en terme d’âge et de sexe par les auteurs.
    – Pour le diagnostic de pulpite irréversible symptomatique : utilisation seule du test au froid et très peu de détails fournis
    – Pour l’évaluation de la douleur : Utilisation de la EVA. Plutôt classique comme méthode choisies dans les études sur l’efficacité anesthésique, car sensible et très reproductible.
    – Etude randomisée en double aveugle pour une réduction maximale de plusieurs biais : Biais de traitement (en cas de prise en charge ou de mesures médicales supplémentaires particulières bénéficiant à un groupe de traitement), «Assessment bias» (si le médecin est convaincu de l’inefficacité/efficacité d’un traitement il peut influencer le patient dans la retranscription de ses symptômes ou de sa douleur ici),
    – Pas de réelles description des techniques anesthésiques utilisées. Pour les dents mandibulaires aucun complément au nerf buccal n’est aussi décrit. Ce complément doit être systématique car il est primordial pour obtenir à la fois l’anesthésie de la muqueuse alvéolaire vestibulaire du secteur molaire et pour augmenter le succès de l’anesthésie loco-régionale. Pourquoi au maxillaire n’a t on pas réalisé une anesthésie rétro-tubérositaire ? Les résultats auraient été ainsi plus facilement comparables entre molaires mandibulaires et maxillaires. On sait que c’est la précision de la technique d’infiltration (positionnement de l’aiguille) qui va permettre la diffusion de la solution le plus près possible de la cible anatomique, et donc participer à son succès.
    – Pas de précision sur les compétences techniques de l’opérateur. Est ce un étudiant post-graduate, un clinicien expérimenté ? La précision ne sera pas forcément la même selon l’opérateur, même si c’est le même qui effectue toutes les anesthésies.
    – La comparaison entre cette technique utilisant la bupivacaine liposomale et la technique d’urgence de référence pour gérer les cas de pulpite irréversible aigue (c’est à dire la pulpotomie) ou encore entre cette technique et l’injection de Depo-Medrol, aurait peut être été plus pertinente en terme d’applicabilité clinique. Ou au moins la comparaison avec une solution de référence comme l’articaine.
    – Comme précisé par les auteurs, l’injection du produit lors d’un bloc serait peut être source de meilleurs résultats, mais le recours à ce produit n’est pour l’instant permis qu’en infiltration locale.
    – Les auteurs se posent la question de la potentielle influence des volumes injectés quant à l’efficacité des résultats obtenus. Cela revient à se poser la question de la relation entre volume injecté et ‘durabilité’ ou ‘profondeur’ de l’anesthésie ? De ce que l’on sait, la multiplication d’injection au même point n’améliore en tous cas pas le taux de succès anesthésique en cas d’un premier échec (Wali et al. 2010) et donc n’aide pas forcement à mieux contrôler la douleur.
    – On peut se poser la question de l’intérêt du ‘scorage’ de l’insensibilité des tissus mous. On sait que l’absence de signe de Vincent signe l’échec d’un bloc mandibulaire, mais à l’inverse ce n’est pas parce que l’on a un signe de Vincent que l’on aura une anesthésie pulpaire. On peut donc avoir un patient douloureux, même en cas d’anesthésie des tissus mous expérimentés par le patient. La seule façon de vérifier l’efficacité de l’anesthésie sur la pulpe : réalisation d’un test électrique. La réalisation d’un test électrique chaque jour aurait pu permettre d’éventuellement mieux analyser l’efficacité comparée des deux solutions anesthésiques sur l’obtention d’une anesthésie pulpaire plus ou moins profonde et durable.

L’étude analysée se révèle moins intéressante que ce qu’elle aurait pu être pour plusieurs raisons :

  • Pas de comparaison avec une technique standard référence
  • Comme le précisent les auteurs : Utilisation d’un produit dont l’efficacité reste même en médecine plus ou moins intéressante selon les études : parfois associées à une diminution de la douleur, voire à la diminution de la prise médicamenteuse nécessaire dans le cas de plus gros volumes infiltrés, mais pas toujours ! Et même si c’était le cas ces volumes sont plus de 18 fois supérieurs à ceux utilisés ici, ce qui est inapplicable à la mandibule ou au maxillaire.

En cas de pulpite irréversible symptomatique, le recours à la prescription d’antibiotiques est inutile et ne peut participer au soulagement du patient (Sutherland S 2005).
L’élimination partielle ou totale de la pulpe reste le moyen actuel le plus efficace de soulager le patient sans compromettre pour autant la suite de son traitement. Anesthésier la pulpe dans de telles situations peut s’avérer plus complexe. Allier temps et connaissances des techniques anesthésiques les plus performantes reste donc le meilleur atout tant du chirurgien dentiste que du patient qui souffre d’une pulpite irréversible.

 

Pain reduction in untreated symptomatic irreversible pulpitis using liposomal Bupivacaine (Exparel): A Prospective, Randomized, Double-blind Trial.
Bultema K, Fowler S, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M.
J Endod. 2016 Dec;42(12):1707-1712.

Références bibliographiques
Sutherland S. Antibiotics do not reduce toothache caused by irreversible pulpitis. Are systematic antibiotics effective in providing pain relief in people who have irreversible pulpitis ? 
Evid Based Dent. 2005;6(3):67.
Wali M, Drum M, Reader A, Nusstein J.
Prospective, randomized single-blind study of the anesthetic efficacy of 1.8 and 3.6 milliliters of 2% lidocaine with 1:50,000 epinephrine for inferior alveolar nerve block.
J Endod. 2010 Sep;36(9):1459-62.

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