Analyse d'articles

Partial pulpotomy in mature permanent teeth with clinical signs indicative of irreversible pulpitis : a randomized clinical trial

Nessrin A. Taha and Mohammad A. Khazali

Journal of Endodontics, 45-9, Sept 2017: 1417-21

Introduction :

Le but de cette étude était d’évaluer le succès de pulpotomie partielle en comparant l’utilisation du MTA avec l’hydroxyde de calcium sur des molaires matures permanentes cariées.

 

Méthodologie

Cinquante molaires permanentes cariées provenant de 50 patients âgés de plus de 20 ans ont été incluses. Le bilan biologique pulpaire et le statut périapical ont été établis en se basant sur la douleur ressentie, les résultats de tests au froid et l’analyse radiologique. Après recueil du consentement éclairé, les dents ont été anesthésiées, isolées par la pose du champ opératoire et désinfectées à l’hypochlorite de sodium à 5% avant le curetage carieux. Une pulpotomie partielle a ensuite été réalisée en amputant 2 mm de pulpe exposée, l’hémostase a été obtenue et les dents ont été réparties de manière aléatoire pour la mise en place de MTA ou d’hydroxyde de calcium au contact de la pulpe. Des radiographies rétro-alvéolaires post-opératoires ont été réalisées après la mise en place de la restauration coronaire d’usage. Un suivi clinique et radiographique ont été effectués à 6 mois, 1 an et 2 ans. L’analyse statistique a été réalisée par un test exact de Fischer.

 

Résultats

Les signes cliniques et les symptômes suggérant une pulpite irréversible ont été établis pour chaque dent. Un échec immédiat a été observé pour 4 dents. A 1 an, le MTA a montré une meilleure tendance au succès que l’hydroxyde de calcium, et la différence était statistiquement significative après 2 ans (83% vs 55%, p=0.052 à 1 an ; 85% vs 43% p=0.006 à 2 ans). Le sexe n’a pas eu d’incidence significative sur les résultats.

 

Conclusions

La pulpotomie partielle de dents matures permanentes présentant une pulpite irréversible par du MTA a montré un bon taux de succès après 2 ans de suivi. Plus de la moitié des cas traités par hydroxyde de calcium ont échoué après 2 ans.

Commentaires

L’évolution des matériaux de coiffage pulpaire permet aujourd’hui d’améliorer la préservation de la vitalité pulpaire et de repousser le traitement endodontique afin de conserver la fonction de la pulpe. Cette démarche s’inscrit dans la continuité de la dentisterie minimale invasive.

Le statut pulpaire a toujours conditionné le choix du traitement. Pendant longtemps, il a été admis qu’en cas de pulpite irréversible, le traitement endodontique était indiqué. Cependant, des études ont montré que sur dents jeunes présentant des douleurs spontanées, il était possible d’effectuer une pulpotomie partielle avec des taux de succès avoisinant les 90% (Mejare et coll, 1993 ; Mass et coll, 2011). L’étude sélectionnée ce mois-ci se pose la même question pour des dents permanentes matures.

Il s’agit d’une étude clinique randomisée incluant 50 molaires permanentes matures (âge des patients principalement compris entre 20 et 40 ans) présentant une pulpite irréversible suite à une lésion carieuse profonde.

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

• patient de plus de 20 ans
• une dent par patient
• pas d’antécédents médicaux
• carie profonde
• test de sensibilité au froid positif
• dent restaurable
• tests de sondage parodontal et de mobilité normaux
• pas de signe de nécrose.

Les critères d’exclusion étaient les suivants :

• dent avec racine immature
• dent non restaurable
• pas de réponse au test de sensibilité au froid
• pas d’exposition pulpaire après le curetage carieux
• pas d’hémostase après 6 min
• saignement insuffisant après pulpotomie (en voie de nécrose).

Le choix de ces critères d’inclusion et d’exclusion semble pertinent en raison de leur application courante en pratique quotidienne. Cependant, certains critères restent subjectifs (quantification d’un saignement pulpaire peu abondant) ou difficilement mesurables (quantité de pulpe à éliminer) et pourraient jouer un rôle déterminant dans le succès du traitement.

La méthode décrite dans ce travail est simple mais est conforme aux données actuelles concernant le coiffage pulpaire direct (champ opératoire, décontamination, instrumentation stérile, contrôle de l’hémostase, mise en place des matériaux de coiffage et de restauration). Deux remarques pourraient être apportées concernant la méthodologie :

• La mise en place d’un ciment de verre ionomère au contact d’un ciment silicate de calcium n’est pas indiquée. En effet, un phénomène de transfert d’eau a été décrit et peut entraîner l’apparition de fissures dans le silicate de calcium (Camilleri, 2011). Un collage de résine composite aurait probablement été plus approprié.
• Le coiffage direct à l’hydroxyde de calcium a été effectué avec du Dycal ® (Dentsply). Ce matériau présente de nombreux inconvénients (peu de Ca(OH)2 disponible, présence d’un support résine, étanchéité nulle, capacités hémostatiques mauvaises, effet de nécrose superficielle incertain, etc …) qui pourraient aussi expliquer le taux de succès inférieur aux coiffages réalisées avec du MTA.

Par ailleurs, les patients inclus dans l’étude ont présenté d’importantes variations de l’âge, même si la majorité avait moins de 40 ans. Il est connu que le taux de succès d’un coiffage pulpaire direct diminue avec l’âge, ce qui est lié à la baisse du potentiel de réparation pulpaire. Ainsi, il aurait été intéressant de réduire la variabilité de l’âge des patients ou bien de présenter les résultats de succès en fonction de l’âge.

Les résultats présentés par les auteurs montrent que la conservation de la vitalité pulpaire malgré le diagnostic de pulpite irréversible chez l’adulte est possible. De plus l’utilisation de MTA a montré de meilleurs résultats (85% de succès) que l’hydroxyde de calcium (43% de succès) à 2 ans. Cette différence est comparable lorsque ces matériaux sont utilisés en coiffage pulpaire direct sur des pulpes non inflammatoires, notamment avec des nécroses tardives liées à l’emploi d’hydroxyde de calcium.

Cette étude met en évidence la difficulté pour le chirurgien-dentiste de réaliser un diagnostic pulpaire précis permettant le choix d’une thérapeutique adaptée. En effet, les signes classiques d’une pulpite dite irréversible (douleurs spontanées et intenses, douleurs pouvant entrainer le réveil, possible douleurs à la percussion) ne sont pas forcément corrélés à un état histologique spécifique de la pulpe. En général, seuls les 2 mm les plus coronaires de la pulpe sont dans un état inflammatoire important voire en nécrose alors que le reste de la pulpe ne présente aucun signe pathologique. Ces informations ne sont bien entendues pas disponibles au chirurgien-dentiste qui devra alors se fier à son expérience clinique. Ici, les auteurs présentent un protocole simple et précis permettant dans 85 % des cas de préserver la vitalité pulpaire de dents permanentes présentant un diagnostic de pulpite irréversible avec un recul clinique de 2 ans. En l’absence de moyen diagnostic permettant de connaître le statut pulpaire, il semble donc raisonnable de tenter de conserver la vitalité pulpaire en cas d’une pulpite irréversible. Dans ce cas, le patient doit être informé  la tentative de préservation de la vitalité pulpaire et par conséquent de la possibilité d’un échec immédiat (un pour le MTA et trois pour le Ca(OH)2 dans cette étude) et du risque de persistance des douleurs dans 15 % des cas. De même un suivi régulier devra être mis en place.

Cette étude s’inscrit dans une réflexion générale sur nos thérapeutiques qui deviennent de moins en moins invasives et destructrices. L’évolution des connaissances et des biomatériaux mis à notre disposition permet d’entrevoir une dentisterie du futur encore plus conservatrice et respectueuse de l’organe dentaire. Un changement de paradigme est en train de se mettre en place ce qui permettrait d’envisager de nouvelles recommandations de traitements lorsque la pose d’un ancrage radiculaire n’est pas nécessaire :

• Pulpite réversible : préservation de la vitalité pulpaire (dentisterie a minima, curetage partiel)
• Pulpite irréversible
  • 1re intention : pulpotomie partielle + un coiffage direct avec un silicate de calcium (MTA, Biodentine)
  • 2e intention : biopulpectomie
• Nécrose
  • 1re intention : régénération pulpaire
  • 2e intention : pulpectomie