Analyse d'articles

Kfir A., Blau-Venezia N., Tsesis I., Goldberger T. & Metzger Z. Does root canal treatment in necrotic pulp or retreatment cases with periapical lesions require anaesthesia? An in vivo clinical study.

Int Endod J. 2017 50:330-338

Kfir A., Blau-Venezia N., Tsesis I., Goldberger T. & Metzger Z. Faut-il réalliser le traitement endodontique des dents nécrosées ou le retraitements des dents avec lésion péri-apicale sous anesthésie ? Une étude clinique in vivo. Int Endod J. 2017 50:330-338

Résumé

Objectif :

Examiner si l’anesthésie locale est requise pour le traitement endodontique de dents à pulpe nécrosée et les cas de retraitements de dents avec des lésions péri-apicales.

Matériel et méthode :

Les traitements des dents à pulpes nécrosées et les retraitements sont réalisés sans anesthésie locale. Les patients sont assurés que s’ils ressentent la moindre douleur, une anesthésie locale sera dispensée. Quatre-vingt canaux, 40 cas de dents nécrosées et 40 cas de retraitements avec lésion péri-apicale ont été inclus dans l’étude. Deux longueurs sont mesurées: la première définie grâce au localisateur électronique d’apex (EAL) appelée longueur électronique EL, et la deuxième définie grâce au patient qui indique lorsqu’une lime K15 touche les tissus péri-apicaux, définie comme la longueur parodontale (PL). La différence entre ces deux longueurs (PL-EL) est le paramètre étudié.  L’analyse statistique consiste en une analyse de variance à deux facteurs et un test t pour données appariées. La longueur de travail (WL) est définie dans cette étude comme étant 0,5 mm en retrait par rapport à la longueur EL.

Résultats :

EL est plus courte que PL dans 96% des cas. La différence moyenne entre les mesures est de 0,78 mm (+/- 0,11) dans le groupe de dents à pulpes nécrosées (groupe TNP) et de 0,63 mm (+/- 0,15) dans le groupe de dents avec lésion péri-apicales faisant l’objet d’un retraitement (groupe RC). Les distances entre WL et PL sont respectivement de 1,28 et 1,13 mm. Sur les 80 cas, aucun patient n’a rapporté de douleur lors des procédures de mesure ou d’instrumentation.

Conclusions :

Lorsque l’on a recours à l’utilisation de localisateurs électroniques d’apex, l’anesthésie locale n’est peut être pas nécessaire pour le traitement des dents nécrosées ou pour le retraitement de dents présentant des lésions apicales.

Analyse

Justification du choix de l’article :

A l’ère de la dentisterie moderne dans laquelle nous nous situons, le confort du patient passe avant toute chose. La réalisation d’un traitement endodontique nécessite précision et rigueur, qui semblent difficilement pouvoir être réunies sur un patient qui peut avoir mal pendant la procédure. De prime abord, on a donc tendance à aborder la question de l’anesthésie en endodontie de façon simple : le silence opératoire est indispensable au bon déroulement technique de la procédure et donc à son succès. Il conditionne aussi l’expérience qu’en tirera le patient. Pourquoi alors risquer de compliquer la procédure en abandonnant l’étape de l’anesthésie locale ?

L’article de ce mois choisi pour analyse a suscité l’intérêt car ses auteurs tentent justement de montrer qu’il n’y a pas de réelle justification à la réalisation systématique d’une anesthésie locale lors du traitement endodontique de dents nécrosées ou dans les cas de retraitement.

Trois constats initiaux sont d’emblée mis en avant par les auteurs :

• dans le cas de dent nécrosée, l’anesthésie locale est réalisée par une majorité de praticien uniquement parce qu’il a été supposé que pour une dent diagnostiquée nécrosée, il pouvait y avoir persistance de portions de tissu pulpaire vitales,
• dans le cas du retraitement, il n’y a pas de véritables raisons de penser que la procédure sera douloureuse,
• le choix de l’anesthésie est parfois une stratégie adoptée par le praticien visant simplement à satisfaire la demande des patients et qui participe à renforcer la croyance selon laquelle sans anesthésie, la dévitalisation est forcément une procédure douloureuse.

 

C’est le caractère déroutant de cet article qui motive finalement son analyse.

Objectif de l’article selon les auteurs :

Toute l’étude est basée sur la comparaison entre deux longueurs :

• la longueur du canal à la constriction, zone où doit théoriquement s’achever la préparation : longueur mesurée à l’aide d’un localisateur électronique d’apex, appelée EL et fixée à 0,5 sur l’échelle du Root ZX.
• et la longueur à laquelle le patient décrit une première sensation lors du passage d’une lime K15 (longueur PL).

L’hypothèse nulle est qu’aucune différence n’existe entre ces deux longueurs.

Description précise du matériel et méthode :

L’étude est réalisée au sein du programme d’endodontie de l’université de médecine dentaire de Tel Aviv.

Critères d’inclusion :

• Patients en bonne santé générale allant faire l’objet d’un traitement initial ou d’un retraitement d’une seule dent.
• Réponse négative au test au froid et test électrique.
• Dent asymptomatique.
• Dent présentant une image radioclaire apicale associée à au moins l’une des racines.
• Dans le cas de dents pluri-radiculées, une seule racine par dent est inclue, celle qui présente une radioclarté associée. L’unité d’étude n’est donc pas l’entité « dent » mais plutôt l’entité « racine avec image péri-apicale ».
• Patient non anxieux.
• Dent « clampable » sans pression gingivale.

Critères d’exclusion :

• Qualité des tissus résiduels dentaires insuffisante, ne permettant pas le placement de la digue.
• Dents avec importants dépassements de matériaux d’obturation.
• Résorptions radiculaires, perforations, apexogénèse non achevée (destruction/absence évidente de constriction apicale sur ces spécimens).
• Pendant le traitement : absence de perméabilité apicale ou découverte d’une anatomie impliquant un deuxième canal au sein de la même racine.

Au total, 80 racines avec images péri-apicales associées sont inclues :

• 40 doivent faire l’objet d’un traitement endodontique initial. Elles sont nécrosées et présentent une image péri-apicale, c’est le groupe TNP (teeth with necrotic pulp). On compte 18% d’incisives et canines, 20% de prémolaires monoradiculées, et 62% de molaires pour lesquelles une seule racine a été étudiée.
• 40 ont déjà fait l’objet d’un premier traitement endodontique mais doivent être retraitées en raison de l’existence d’une image péri-apicale, c’est le groupe RC (retreatment cases). On compte 15% d’incisives et canines, 23% de prémolaires monoradiculées, et également 62% de molaires pour lesquelles une seule racine a été étudiée.

L’ensemble des phases thérapeutiques est réalisé sous champ opératoire par un seul examinateur sans anesthésie locale, bien que chaque patient soit assuré du fait qu’une anesthésie peut être réalisée à n’importe quel moment en cas de besoin. Le protocole d’irrigation implique une solution d’hypochlorite de sodium dosée à 4% et une aiguille de taille 30G insérée le plus bas possible entre chaque passage d’instrument. La solution est délivrée passivement après mouvement de retrait de 2 mm.

Protocole pré-opératoire :

La longueur radiculaire est estimée pour chaque spécimen à partir de clichés rétro-alvéolaires réalisés à l’aide d’angulateurs de Rinn.

Protocole opératoire pour le groupe TNP :

• Réalisation de l’accès.
• Relocalisation de l’entrée canalaire avec un Protaper SX.
• Progression d’une lime K15 dans le canal jusqu’à la lecture 0,5 du Root ZX. La longueur est considérée fiable si la lecture reste stable au moins 5 secondes. En cas de résistance avec la K15 avant la lecture, elle est remplacée par une lime K10.
• La longueur est mesurée après positionnement du stop sur la lime par rapport à un point de référence coronaire choisi et est alors appelée EL (Electronic Length). Chaque mesure est répétée 2 fois, en utilisant une réglette de précision (intervalle 0,5 mm).
• Une radiographie lime en place vérifie cette première longueur enregistrée
• Une autre lime K15 est insérée et cette fois-ci poussée jusqu’à la longueur radiculaire estimée d’après les radiographies pré-opératoires. Le patient est amené à rapporter la moindre sensation lorsque la lime progresse. Au premier ressenti du patient (« sensation de la lime touchant les tissus péri-apicaux »), un stop est placé sur la lime et la longueur appelée PL (periodontal length) est enregistrée en prenant le même point de référence coronaire que pour la mesure EL. Avant le démarrage du soin, on explique à chaque patient que cette sensation peut se repérer comme celle qu’il ressent lorsqu’on presse une spatule émoussée sur la gencive environnant la dent allant être traitée.
• La mise en forme canalaire est réalisée à la longueur de travail WL (working length) définie comme EL-0,5 mm, à l’aide du système Protaper. La justification de ce choix provient des conclusions d’une étude de Haffner et Call (2005) qui ont montré, sur des dents destinées à être extraites que lorsque l’on se situait au 0,5 de l’échelle du Root ZX on se situait en fait en moyenne 0,3 mm au-delà de la constriction. C’est donc par prudence vis-à-vis de la constriction que cette longueur de travail est choisie.
• 2ml de solution d’irrigation sont délivrés entre chaque passage instrumental et aucun instrument n’est passé au delà de cette longueur de travail.
• La qualité de l’obturation est vérifiée radiographiquement.

 

Protocole opératoire pour le groupe retraitement :

• Après dépose de la restauration et accès à l’entrée canalaire : désobturation du 1/3 coronaire à l’aide de forets de Gates 3 et 2 en séquence crown down.
• Désobturation des 1/3 médian à l’aide de chloroforme et d’un Protaper D2 (25/100e, conicité 8%).
• Utilisation de limes H 30 et 35 pour retirer les derniers excédents de matériaux en évitant de pousser sur l’instrument en direction apicale. Vérification de l’absence de matériaux résiduels sous microscope et à l’aide d’un cliché radiographique.
• Enregistrement de la longueur EL puis PL. Mise en forme à la longueur de travail et obturation de la même façon que dans le groupe TNP.

 

Pour ce qui est de l’analyse statistique, le paramètre principal étudié est la différence D = PL – EL, présentée comme la moyenne. C’est cette valeur D qui a fait l’objet d’une analyse statistique.

 

Résultats obtenus :

• aucun cas de douleur rapporté durant l’instrumentation ou les mesures dans les deux groupes pour une longueur de travail fixée à EL-0,5 mm.
• obtention d’une longueur EL plus courte que PL dans les deux groupes TNP et RC respectivement dans 97,5% et 95% des cas. L’hypothèse nulle est donc rejetée. Cette différence de longueur est significative, tant au sein de chaque groupe que sur l’ensemble des échantillons groupés. Les longueurs EL et PL sont identiques pour les 2,5 et 5% restants.
• obtention de valeurs D relativement similaires entre les deux groupes: groupe TNC, D moyen obtenu 0,78 mm (+/-0,11) mm; groupe RC  0,63 (+/-0,15) mm.
• la distance entre la longueur de travail WL et la première longueur à laquelle le patient est capable de sentir l’instrument (PL) est donc pour le groupe TNC de : (0,78 +0,5)= 1,28 mm et pour le groupe RC de (0,63+0,5)=1,13 mm

 

Discussion et implication clinique du point de vue des auteurs :

• Les résultats de l’étude vont à l’encontre des conclusions de Seltzer et Call (1963). Selon ces auteurs, étant donné le manque de corrélation avéré entre diagnostics cliniques et histologiques, il est possible de trouver des portions vitales de tissu pulpaire au sein d’une dent nécrosée. En l’absence de douleur rapportée dans la présente étude, on peut affirmer qu’en cas de lésion péri-apicale, le tissu pulpaire ne possède plus aucune portion vitale.
• C’est l’intensité de la force appliquée par l’opérateur pendant la désobturation en cas de retraitement qui peut être responsable de douleur, par la mise en mouvement dans la zone apicale des résidus de matériaux contenus dans le canal. Ces effets indésirables peuvent être contrôlés en limitant les forces de pression dirigées apicalement et en limitant les mouvements de limes H seulement à de la rotation/traction.
• Il existe 3 types de récepteurs dans le parodonte : sensibles à la pression au toucher et à la douleur (nocicepteurs). Le léger effleurement d’une lime dans la zone apicale doit avoir activé des récepteurs du toucher sans activer les nocicepteurs.
• Implication clinique de l’étude :
  • Avec l’aide d’un localisateur d’apex électronique, en maintenant une longueur de travail fixée à 0,5 mm de EL, il est possible d’effectuer le traitement d’une dent nécrosée ou le retraitement d’une dent avec lésion sans anesthésie locale, sans causer de douleur.
  • L’utilisation démesurée d’anesthésiques locaux dans de telles situations n’est pas justifiée. Pour les dents pluri-radiculées pour lesquelles certaines racines ne présenteraient pas de lésion péri-apicale, ou pour les cas de dents symptomatiques, le recours à l’anesthésie peut être pertinent. Il aurait pu l’être également pour les dents traitées au sein de l’étude pour une multitude de raisons comme la mise place du crampon ou le contrôle de l’appréhension du patient, mais pas par peur de provoquer une douleur lors de l’
  • Il existe certains bénéfices au fait de ne pas avoir recours à l’anesthésie locale dans les cas de dents avec lésion péri-apicale : meilleure prévention de la sur-instrumentation, donc de la possible survenue de « flare-up » et de douleurs post-opératoires. L’utilisation d’une lime de petit calibre au-delà du foramen est susceptible d’être délétère en provoquant une réponse immunitaire aiguë. Avec un patient alerte, car non anesthésié, on s’assure un meilleur contrôle de la situation. L’anesthésie locale peut également entraîner des événements indésirables sur le plan cardiovasculaire ou encore des lésions vasculaires ou nerveuses ayant des conséquences en post-opératoire ; s’en affranchir permet de limiter ces risques.

 

Analyse critique du matériel et méthodes et des résultats :

Critique :

• Toute l’étude est finalement basée sur l’idée que si la longueur à laquelle doit se terminer le traitement endodontique est plus courte que celle à laquelle le patient risque de sentir une première sensation, alors on ne risque pas de faire mal à son patient sans anesthésie. Le choix de la longueur de travail sur dent nécrosée, avec lésion est pourtant plus qu’essentiel. Il va conditionner le niveau d’abaissement de la charge bactérienne au sein de l’environnement endodontique et donc les chances de succès thérapeutique. Une longueur trop courte sur dent vivante peut être pardonnée, pas sur dent nécrosée. Encore moins avec une lésion péri apicale, qui constitue un facteur pronostic défavorable. Selon l’étude princeps menée par Ng et coll, en comparaison avec l’absence de lésion, la présence d’une pathologie apicale est associée à une perte de chance en terme de pronostic après traitement de 15% en cas de traitement initial contre 28% en cas de retraitement. Si pour éviter de faire une anesthésie et de faire mal au patient on travaille plus court, alors quelles en seront les répercussions sur le pronostic de ce type de traitement ? L’équipe de Chugal (2003) l’a démontré avec ses travaux tendant à prouver que pour chaque millimètre de perdu sur dent infectée, la probabilité d’échec est majorée de 14%… On peut aller plus loin en rappelant l’éditorial de Siqueira (Siqueira 2010) insistant sur le fait que les meilleurs taux de succès seront obtenus par la mise en oeuvre des meilleures conditions de traitement (nettoyage-obturation) : 85 à 95% lorsqu’elles sont bonnes contre 40 à 50% lorsqu’elles sont mauvaises. Or un nettoyage de qualité peu importe le type de dent traitée passe par :
  • l’atteinte de la perméabilité canalaire et de sa vérification tout au long du soin par le passage d’une lime de perméabilité au-delà du terminus apical,
  • un nettoyage le plus proche possible du terminus apical,
  • une irrigation finale supplémentaire à l’aide d’un produit chélatant et son activation au sein du canal. Quid de la lime de perméabilité dans cette étude ? Quid du protocole d’irrigation finale pouvant également provoquer une douleur au patient s’il est réalisé sans anesthésie ?
• Aucun suivi post opératoire des patients n’est réalisé. Comment donc être vraiment certain de mieux contrôler les douleurs post-opératoires en ne pratiquant pas d’anesthésie ? En cas d’apparition de douleur en per-opératoire, on peut également potentialiser l’apparition de douleurs post-opératoires, voire prolonger leur durée, alors pourquoi prendre ce risque ?
• La prévention d’une sur-instrumentation, permise grâce aux sensations du patient, ne peut en aucun cas justifier le choix du non-recours à l’anesthésie. L’utilisation d’un localisateur électronique d’apex et la rigueur du praticien sont justement là pour se prémunir de tels incidents. Même s’il est douloureux et que l’on cherchera systématiquement à l’éviter de cette manière, la survenue d’un « flare-up » peut se gérer par une bonne approche médicamenteuse et n’a aucune répercussion sur le pronostic de la dent traitée.
• Un patient inquiet d’avoir mal est un patient qui est plus susceptible de développer des douleurs en per-opératoire. Y-a-t-il vraiment besoin d’une justification à participer à l’apaisement du patient en pratiquant une anesthésie, permettant alors au praticien d’effectuer son acte en toute sérénité ? Cela ne fait-il pas partie intégrante de notre rôle de soignant que de rendre l’expérience des soins dentaires vécue par nos patients la plus sereine possible? Alors, encore une fois, pourquoi prendre le risque inverse?
• Les auteurs eux-mêmes concluent que leurs résultats peuvent être limités sur une pluri-radiculée si au moins l’une des racines n’a pas de lésion associée puisqu’il est alors possible que des portions vitales de tissu pulpaire subsistent et que le patient ait mal sans anesthésie. Quelle est donc la pertinence clinique des résultats obtenus s’ils ne peuvent s’appliquer qu’à une minorité de situations ?
• Concernant le rapport bénéfice/risque du point de vue des effets indésirables ou accidents anesthésiques pouvant survenir lors d’une anesthésie locale, il semble que ces inconvénients puissent être facilement maitrisés par le praticien :
  • Pour les effets indésirables : en ayant connaissance de leur existence afin de les réduire et/ou de gérer leur survenue.
  • Pour les accidents : en ayant une réelle connaissance des techniques anesthésiques pour les prévenir et en ayant les connaissances permettant de gérer ces complications si elles surviennent. A partir de là, on ne comprend plus où est l’intérêt de débattre sur le fait qu’un traitement endodontique puisse être réalisé sans douleur sans faire d’anesthésie ?

Pour conclure, l’étude soumise à analyse ce mois reste relativement déroutante car le but des auteurs et l’intérêt d’une telle étude peut s’avérer difficile à appréhender.

L’acte endodontique est un acte long et minutieux réalisé sur un patient conscient. Une bonne gestion technique de ce type de soin ne peut se faire sans une gestion optimale du confort tant physique que psychique du patient. Pour ce faire, l’anesthésie locale paraît absolument incontournable. Par ce biais le praticien rassurera un patient qui émet des craintes quant à son possible ressenti pendant l’acte, et il s’assurera une liberté de travail indispensable au succès du traitement.

 

Bibliographie :

Chugal NM, Clive JM, Spångberg LS. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003. 96(1):81-90.

Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health.

Int Endod J. 2011. 44(7): 583-609.

Siqueira JF. Editorial : Standing on our standards: Time for reflection. Oral surg Oral med Oral pathol Oral radiol and endodontology. 2010; 110(5).