L’utilisation de dexaméthasone permet-elle un contrôle efficace de la douleur ressentie lors d’une pulpite irréversible symptomatique ? Revue systématique de la littérature
Is the use of Dexamethasone Effective in Controlling Pain Associated with Symptomatic Irreversible Pulpitis ? A Systematic Review.
Nogueira BML, Silva LG, Mesquita CRM, Menezes SAF, Menezes TOA, Faria AGM, Porpino MTM. J Endod. 2018 May;44(5):703-710.
Introduction:
Une douleur d’origine endodontique est le symptôme d’une inflammation pulpaire et/ou périapicale. Une stratégie pour diminuer la douleur est la prise de médicaments, comme la dexaméthasone. Aucun protocole définitif n’est établi pour prévenir et contrôler la douleur en cas de pulpite irréversible symptomatique pendant le traitement endodontique. Ce travail est une revue systématique de la littérature visant à répondre à la question suivante : le recours à la dexaméthasone est-il efficace pour le contrôle de la douleur associée à une pulpite irréversible asymptomatique ?
Méthodologie
Cette étude est enregistrée dans la base de données PROSPERO (CRD42017058704), et les recommandations PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) sont suivies. Les bases de données MEDLINE, Scopus, ScienceDirect, Web of Science, Latin American Caribbean Health Sciences Literature, Cochrane Library, and Google Scholar ont été utilisées. Aucune restriction n’est appliquée en terme de date ou langue pour les publications. Tous les articles identifiés électroniquement sont organisés et évalués par 2 auteurs indépendants, et, en cas de doute, c’est un troisième auteur qui prend la décision. La collaboration Cochrane est utilisée. Les données sont analysées à l’aide du logiciel RevMan 5 (Collaboration Cochrane, Copenhague, Danemark), et les données des études retenues sont dichotomiques (douleur/absence de douleur).
Résultats
Au total, 4825 études sont identifiées. Après sélection, 523 études sont sélectionnées, et, après évaluation minutieuse, seuls 5 articles sont retenus. Toutes les méta-analyses révèlent un effet global (P < .05, P < .05, and P < .05), ce qui signifie que 4 mg de Dexaméthasone, aident à soulager la douleur parfois jusqu’à 8, 12, et 24 heures.
Conclusion
La douleur ressentie par les patients diagnostiqués en pulpite irréversible symptomatique peut être apaisée jusqu’à 24h par l’administration de 4 mg de Dexaméthasone tant par voie orale que par le biais d’une injection intraligamentaire et plusieurs péri-apicales (supra-périostée) intra-canalaires.
Commentaires
En cas de pulpite irréversible symptomatique, le soulagement du patient est la priorité.
La douleur ressentie dans ce cas de figure s’explique par la mise en place d’un processus inflammatoire aboutissant à la production finale d’un mélange de médiateurs (principalement prostaglandines) qui provoquent une sensibilisation des terminaisons nerveuses locales, abaissant drastiquement le seuil de détection de la douleur. S’ensuivent allodynie (douleur provoquée par un stimulus non douloureux comme le toucher), et hyperalgie (douleur exagérée face à un stimulus considéré douloureux) caractéristiques en cas de pulpite irréversible.
L’acte permettant une réelle amélioration des conditions du malade en situation de pulpite irréversible est la réalisation en urgence d’une pulpotomie. Cet acte est cependant parfois difficile à réaliser, d’une part à cause du risque plus élevé d’échec anesthésique qui peut compliquer la procédure (surtout pour les molaires mandibulaires), d’autre part à cause du temps limité dont peut disposer le chirurgien dentiste pour réaliser l’acte.
De nombreuses pistes sont étudiées pour apporter une solution tant pour les chirurgiens dentistes devant faire face à ces urgences que pour les patients victimes de ces violentes douleurs.
Parmi ces solutions, la piste médicamenteuse fait l’objet de nombreuses recherches. L’idéal est de trouver une molécule assurant un soulagement efficace du patient dans l’attente de l’acte d’urgence, mais aussi de faciliter la réalisation de cet acte pour le chirurgien dentiste.
Antalgiques et anti-inflammatoires font partis des grandes classes thérapeutiques testées le plus fréquemment dans la littérature. Parmi les classes médicamenteuses les plus souvent testées on trouve les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) comme la dexaméthasone. On espère, de part leur action inhibitrice sur différentes enzymes participant à la synthèse/libération de nombreuses molécules inflammatoires, obtenir un soulagement efficace du patient en situation d’urgence.
La revue de ce jour s’inscrit dans cette partie de la recherche qui tente de guider le chirurgien dentiste noyé par de multiples études sur de multiples médications, vers le meilleur choix thérapeutique pour réduire la douleur d’un patient en situation de pulpite irréversible. Le point est réalisé sur le recours à la dexaméthasone qui paraît souvent concluant sans pour autant qu’un protocole clair n’ait été établi. L’utilisation est-elle intéressante avant/pendant/après l’acte d’urgence ; Pour quelle efficacité ? Sous quelle forme ? En administration orale ou via des injections ? Et si oui, pour quel type d’injection: intraligamentaires, périapicales, intracanalaires, intra-musculaires ?
Si l’on rentre dans le détail du protocole :
Il s’agit ici d’une revue systématique d’intervention c’est-à-dire qui informe sur l’efficacité d’une intervention, ici le recours à la dexaméthasone.
Les auteurs suivent scrupuleusement les recommandations établies pour la réalisation d’une revue systématique. Les articles sont recherchés dans diverses bases de données selon la méthode PICOS avec les critères d’éligibilités suivants : patients diagnostiqués atteints de pulpite irréversible nécessitant un traitement endodontique (P : Population), sur lesquels la dexaméthasone est utilisée avant, pendant, ou après la procédure (I : Intervention), en comparaison avec des patients n’ayant eu recours à aucune médication (C : comparaison) faisant état de résultats bénéfiques (O : résultats) dans le cadre d’essais cliniques randomisés (S Design de l’étude).
Aucune restriction de date ou de langue n’est présente. Cinq-cent-vingt-trois articles sont sélectionnés par leur titre et résumé. Seuls 5 sont retenus après examen plus poussé de leur qualité (risque de biais) par 2 examinateurs et intervention d’un troisième en cas de conflit. L’outil de la Cochrane est utilisé à cet effet. Les deux critères pour lesquels il est porté une attention particulière pour diminuer les risques de biais sont : un masquage adéquat de l’allocation et la réalisation de l’essai en double aveugle. Si l’un de ces des deux critères n’est pas rempli, l’étude est exclue. Trois-cent-quatre-vingt-onze études retenues sont éliminées car elles ne remplissent justement pas ce critère.
Les données retenues au sein des études sélectionnées sont dichotomiques : « douleur » ou « absence de douleur ». Lorsque l’intensité est prise en compte, les patients décrivant une douleur, peu importe l’intensité, sont placées dans l’évènement « douleur ». Pour chaque étude la fréquence absolue de cet événement est calculée par division.
Les 5 études retenues ont recours à différents protocoles pour l’usage de dexaméthasone. Toutes utilisent une échelle visuelle analogique (EVA) pour évaluer l’intensité de la douleur à 4, 6, 8, 12, 24 puis 48 h. Le nombre total de patient sur les 5 études est de 292 (de 47 à 100 patients par étude) dont 126 traités par la dexaméthasone.
En situation de pulpite irréversible symptomatique, les résultats de l’étude montrent un bénéfice de la dexaméthasone dans le contrôle de la douleur jusqu’à 24 h, avec un effet maximal au cours des 12 premières heures.
Les auteurs concluent ainsi qu’en cas de douleurs modérées à intenses le recours à la dexaméthasone est efficace et doit faire partie de la stratégie thérapeutique du chirurgien dentiste qui fait face à une telle urgence.
L’étude analysée ce mois est relativement bien menée du point de vue du protocole.
Il s’agit d’une revue systématique d’essais cliniques randomisés, donc de bonne qualité.
L’hétérogénéité entre les études est basse comme le montre bien l’indicateur I2 (valeurs repères : valeur 25%, 50%, et 75% hétérogénéité basse, modérée et forte) jusqu’à 8, 12 et 24h.
Cependant le nombre d’essais sur lequel se base la revue systématique est malheureusement faible. La puissance des résultats énoncés par les auteurs peut donc être remise en cause, de même que certaines informations qui viennent à manquer : critères définis dans chaque étude retenue pour la sélection des patients, intensité douloureuse initiale. Ces différents éléments peuvent influer négativement sur les conclusions. Comment a été établi le diagnostic de pulpite irréversible symptomatique et quel était le niveau de douleur des patients recrutés ? Si la majorité des études incluses font état de patients avec douleurs modérées, comment tirer des conclusions en ce qui concerne les situations de douleur intense, situations les plus difficiles à gérer cliniquement par le chirurgien dentiste ?
Le protocole procurant le maximum d’efficacité reste également flou étant donné que, comme précisé par les auteurs, ceux-ci sont différents si on compare les 5 études rassemblées. On reste donc perplexe en ce qui concerne :
– le choix du timing pour qu’il soit le plus intéressant : avant, pendant ou après l’acte endodontique ?
– la forme d’administration la plus efficace (orale/injection ? quel type d’injection ?/ médication intra-canalaire ?)
Malgré ces faiblesses, la revue systématique reste bien sûr intéressante.
Si on l’extrapole, elle ouvre d’importantes perspectives aux cliniciens en leur offrant potentiellement :
- un moyen facile pouvant permettre de soulager un patient atteint de pulpite irré On peut donc réaliser une pulpotomie en urgence sans le stress habituel du patient, voire du praticien qui tente de faire face.
- un réconfort immense pour les patients ne pouvant être directement pris en charge pour la pulpotomie si on arrive à tester la dexaméthasone comme moyen de soulagement dans l’attente d’une prise en charge. Cela offrirait une marge de manœuvre décente pour le chirurgien dentiste à l’emploi du temps surchargé sans léser le patient.
La revue systématique du mois incite donc à poursuivre la recherche pour définir le cadre exact dans lequel la dexaméthasone offre une efficacité maximale. Il faudrait cependant axer ces recherches de façon à ce qu’elles soient les plus homogènes possibles sur le plan de leur protocole. C’est par ce moyen uniquement que l’on pourra effectuer des comparaisons fiables entre les différents protocoles proposés et trouver le timing/la forme d’administration les plus appropriés.
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