Introduction

Les procédures de régénération endodontiques (PRE) sont utilisées pour traiter des dents permanentes immatures à pulpe nécrosée et/ou présentant une parodontite apicale. Les PREs réussies- permettent la disparition des signes/symptômes cliniques, la résolution d’une parodontite apicale et, dans certains cas, un épaississement des parois canalaires et/ou un développement radiculaire avec ou sans fermeture apicale. Les PREs peuvent restaurer la vitalité de tissus dans les canaux de dents immatures détruits par un traumatisme ou une infection. Le tissu vivant possède des défenses immunitaires, le protégeant d’éventuels agresseurs étrangers. Plus récemment, les PREs ont également permis de traiter des dents permanentes matures à pulpe nécrosée avec parodontite apicale.

Objectif

L’objectif de ce rapport de cas est de présenter le potentiel des PREs pour traiter les dents permanentes matures à pulpe nécrosée avec parodontite apicale.

Méthodologie

Cette série de rapports de cas présente 6 patients dont 4 femmes et 2 hommes, âgés de 8 à 21 ans. Sept dents permanentes, 4 antérieures et 3 molaires à pulpe nécrosée et présentant une parodontite apicale ont été traitées par PRE. Radiologiquement, le développement radiculaire de toutes les dents incluses était complété, excepté les apex de 2 molaires, légèrement ouverts.
Un débridement chémo- mécanique des canaux radiculaires des dents a été mené, et les canaux ont été obturés avec Meta- paste (Meta Biomed Co, Ltd, Chunbuk, Corée) durant les visites de traitement. Un saignement apical   a été induit lors de la dernière visite par le passage d’une lime manuelle de type K diamètre 20 ou 25/100e de mm dont la pointe a été courbée et passée au-delà du foramen apical dans les tissus péri-radiculaires. Un bouchon coronaire de MTA (3 mm d’épaisseur) a été positionné pour couvrir le caillot de sang semi-coagulé. Les cavités d’accès ont été restaurées avec du composite ou de l’amalgame.

Résultats

Le suivi des 7 dents était de 8 à 26 mois. Les lésions périapicales de 2 dents ont été considérées comme « guéries », et de 5 dents comme « en cours de guérison ». Les signes cliniques/symptômes ont été absents pour toutes les dents lors des différentes visites de contrôle. Aucune dent traitée n’a répondu aux tests de sensibilité pulpaire au froid et électrique.

Conclusions

Cette série de rapports de cas montre le potentiel des PREs pour traiter les dents matures nécrosées avec parodontite apicale.

Commentaires

La régénération du tissu pulpaire se heurte aux mêmes impératifs que pour tout autre organe : la mise en place d’un environnement favorable au développement du tissu cible, le recrutement cellulaire, la différenciation de ces cellules et la vascularisation du tissu néoformé. Et ceci dans une cavité minéralisée dont le seul point d’entrée est le foramen apical qui a un diamètre moyen de 200 µm chez l’adulte. Ce der- nier point explique pourquoi les premières tentatives de régénération pulpaire ont été tentées chez de jeunes patients avec des dents en cours de croissance.
Chez ces dernièrs, le foramen apical de la racine en formation peut être d’un diamètre supérieur au millimètre ce qui favorise les échanges entre le canal pulpaire et l’environnement apical de la dent. Les premières tentatives de régénération pulpaire complète sur dents infectées ont eu lieu dans les années 1960-70 avec les travaux de Ostby (Osby, Acta Odontol Scand, 1961) ou de Myers et Fountain (Myers et Fountain, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1974). Mais la hauteur limitée du tissu régénéré et son origine qui semblait plus parodontale que dentaire n’ont pas permis le développement d’une thérapeutique fiable et reproductible. Plus récemment, une population inédite de cellules souches a été découverte dans la papille apicale des racines en cours de développement. Ces cellules sont appelées Stem Cells of Apical Papilla (SCAP) (Huang et coll., J Endod, 2008). Elles joueraient un rôle dans le développement radiculaire et parodontal et auraient un potentiel de différenciation ostéogénique et dentinogénique. Leur présence pourrait expliquer le succès d’une thérapeutique innovante pour le traitement des dents immatures :
la revascularisation.

Le but de la revascularisation est de recruter les cellules souches présentes dans la zone apicale radiculaire afin d’initier le développement d’un néo-tissu au sein de la dent. Idéalement, ce tissu doit être dentinogénique et doit permettre la poursuite de l’édification radiculaire qui peut se quantifier radiologiquement par l’épaississement des parois radiculaires, l’allongement de la racine
et la fermeture du foramen apical. Le recrutement des cellules apicales se fait en initiant une désorganisation et un saignement de la papille apicale. Le sang qui remonte dans le canal contiendrait des cellules souches qui seraient à l’origine du développement d’un tissu conjonctif dentinogénique. La présence de cellules souches mésenchymateuses dans ce saigne- ment a été confirmée en 2011 par Lovelace et col… Dans les faits, aucune étude n’a pu mettre en évidence une régénération effective d’une pulpe dentaire génératrice de dentine. Une étude de 2015 menée par Saoud et coll. chez le chien a montré la présence de tissu ostéoïde ou cémentoïde dans le canal après traitement. Le développement d’un tissu osseux au sein du canal pourrait entraîner l’ankylose de la dent et compromettre sa conservation sur le long terme. Cependant il est important de noter que dans les nombreux « case report » publiés depuis ces dix dernières années, une guérison pratiquement systématique des lésions péri-apicales est observée. De plus, en cas d’échec (subsistance des signes cliniques, non guérison des lésions périapicales), il est toujours possible de ré-intervenir en mettant en place une technique plus classique de traitement radiculaire. Cette thérapeutique permet donc le développement d’un tissu vivant dans le canal et la guérison clinique de la dent traitée. Cette obturation biologique, à mettre en regard de l’utilisation d’un biomatériau inerte, semble être une étape prometteuse pour l’arrivée de thérapeutiques régénératives  en endodontie.

L’étude présentée ici se distingue des rapports de cas plus généralement retrouvés dans la littérature. Six patients sont présentés avec un suivi pouvant aller jusqu’à 26 mois. La particularité de cette étude est que la technique de revascularisation est appliquée à des dents matures et non en cours de développement comme cela a été exposé dans de nombreuses publications.
De plus, ces cas font partie d’une étude multicentrique regroupant des facultés de chirurgie dentaire de Benghazi en Libye, de Cordoba en Argentine, de Tainan à Taïwan et de New-York aux Etats- Unis. C’est, à notre connaissance, la première étude internationale multicentrique sur le thème de la régénération endodontique sur dents matures.

Le protocole reprend les bases déjà bien connues des thérapeutiques de revascularisation avec quelques particularités :

• Le premier rendez-vous consiste en la préparation endodontique des dents traitées avec le système ProTaper jusqu’à la lime F1 (diamètre 20/100e de mm). Après une irrigation copieuse à l’hypochlorite de sodium à 2.5%, une médication temporaire à base d’hydroxyde de calcium est placée dans le système canalaire. L’obturation coronaire temporaire est constituée d’un
• Le deuxième rendez-vous a consisté en une deuxième étape de mise en forme canalaire. Les diamètres de préparation apicaux sont de 30 à 40/100e de mm en fonction des dents traitées.
  Il est à noter que les auteurs de l’étude ne précisent pas les raisons du choix des différents diamètres apicaux.   La   perméabilité apicale est assurée grâce à  une lime K diamètre 15 passée au-delà de la LT. Après une irrigation copieuse et l’assèchement canalaire, de l’hydroxyde de calcium est de nouveau placé dans le système canalaire suivi de la pose d’un IRM.

Traitement par PRE de 11 et 21 nécrosées avec parodontite apicale. Radiographie pré-opératoire (A), post-opératoire (B), suivi à 10 mois (C) et 13 mois (D).

• Le troisième rendez-vous consiste à provoquer un saignement des tissus péri- apicaux à l’aide d’une lime K diamètre 25 afin que le sang diffuse dans les canaux. Après formation d’un caillot sanguin, du MTA est placé à son contact. Un IRM est en- suite posé au-dessus d’une boulette de coton humidifiée.
• Au quatrième rendez-vous, la prise du MTA est validée avant la pose de la reconstitution coronaire définitive (composite ou amalgame).

Treatment of Mature Permanent Teeth with Necrotic Pulps and Apical Perio- dontitis Using Regenerative Endodontic Procedures: A Case Series
M. Saoud, G. Martin, Y-H M. Chen, K-L Chen, C-A Chen, K. Songtrakul, M. Malek, Sigurdsson. Journal of Endodontics. 2016;42;57-65, doi: 10.1016/j.joen.2015.09.015.

Résumé et analyse : Dr. Thibault Bécavin (Lille), Dr. Lieven Robberecht (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille) Dr. Grégory CARON, Anne Charlotte Flouriot (Paris) – Février 2016