Introduction

De récentes revues déplorent le manque de preuve sur l’efficacité des procédures de régénération pour induire la maturation radiculaire, en dépit des affirmations d’un changement de paradigme dans la façon de traiter les dents nécrosées présentant un apex immature. La plupart des études sont, soit des séries de cas, soit des rapports unitaires de cas réussis, où les images, non standardisées, peuvent rendre l’interprétation incertaine.

Méthodologie

Cet étude prospective clinique présente les résultats préliminaires de traitements endodontiques de régénération effectués sur 16 dents (3 prémolaires mandibulaires et 13 incisives centrales traumatisées), après suivi de 18 mois. Les analyses qualitatives de la cicatrisation péri-apicale et de la fermeture apicale ont été réalisées. L’analyse quantitative a été effectuée par comparaison de radiographie pré-opératoire et de suivi en utilisant un programme d’imagerie géométrique permettant le calcul des variations en pourcentage de la longueur des racines et de l’épaisseur des parois dentinaires.

Résultats

L’évaluation qualitative a montré la résolution la lésion péri-apicale dans 90,3 % des cas. La fermeture apicale a été évaluée comme étant incomplète dans 47,2% des cas et complète dans 19,4 % des cas. L’évaluation quantitative a montré des changements dans la longueur des racines variant de 2,7% à 25,3% et la variation de l’épaisseur de la dentine radiculaire de -1,9 % à 72,6 %.

Conclusions

Les modèles de la maturation radiculaire des différentes dents ont été variables lors de l’examen à 18 mois. Les résultats à 36 mois ont montré une progression de la maturation radiculaire pour 2 cas. L’analyse quantitative peut contrôler les variations de l’angulation mais peut introduire d’autres erreurs de mesure. Cependant, toutes les dents antérieures n’ont pas été adaptées pour l’évaluation TurboReg car le chevauchement des jonctions amélo-cémentaires et/ou l’éruption des dents ont souvent empêché le positionnement de points de repères stables. La discoloration coronaire a été une conséquence fréquente, avec des résultats peu esthétiques dans 10 des 16 cas.

Commentaires

L’intérêt de cet article réside dans la volonté des auteurs d’utiliser un protocole clinique reproductible dans le cadre d’une étude prospective et sur un sujet très porteur : la revascularisation endodontique.

Dans le cadre d’une analyse de littérature scientifique, il est important de classifier par niveau de preuve les différentes études publiées. La pertinence d’un  cas clinique publié n’a pas le même impact sur la communauté scientifique qu’une étude regroupant plusieurs cas comparables ayant subi un protocole rigoureux et reproductible. A ce jour, les données concernant la revascularisation étaient principalement des cas isolés voire des reports de cas rétrospectifs. Cette compilation de cas post-traitement pose le problème de la fiabilité des protocoles opératoires réalisés : le diagnostic et la thérapeutique appropriés ont-ils été toujours menés ? les traitements ont-ils toujours été similaires ? les suivis ont-ils toujours été réalisés suivant la même périodicité ?

L’avantage d’une étude prospective réside dans l’élimination de ces biais : chaque patient inclus répond aux critères cliniques pour la revascularisation, le protocole opératoire et le suivi sont similaires pour tous les patients.

Dans la présente étude, la réalisation des traitements de revascularisation a été effectuée sur des dents immatures nécrosées (13 incisives centrales et 3  prémolaires mandibulaires) présentant dans 84,7% des cas une image radioclaire apicale, en accord avec une lésion d’origine endodontique. Le protocole opératoire s’est déroulé en deux phases :

• phase de “nettoyage” : ouverture de la chambre pulpaire, irrigation à l’hypochlorite de sodium 1%, mise en place d’une pâte tri-antibiotique (amoxicilline – métronidazole, ciprofloxacine), pansement coronaire étanche.
• phase de mise en place du caillot : 4 semaines après la première phase de nettoyage, la chambre est réouverte puis irriguée à l’hypochlorite de sodium 1%. Un saignement est provoqué par stimulation mécanique du tissu péri-apical jusqu’à atteindre un niveau 2-3 mm apical à la jonction amélo- cémentaire. Pose d’un bouchon étanche de MTA et fermeture de l’accès coronaire.

Le suivi clinique et radiologique a été réalisé de manière régulière jusqu’à 18 mois et poussé à 36 mois pour 1 patient (avec 2 dents incluses dans l’étude). Il a consisté à comparer différents paramètres : la cicatrisation apicale, la fermeture apicale, l’épaississement des parois radiculaires et l’allongement radiculaire. L’utilisation d’un logiciel informatique Turbo Reg a été mis en place afin d’éliminer les imprécisions lors de la superposition des clichés pré-opératoires et de suivi. La reproductibilité intra-observateur lors de l’analyse des différents clichés est moyenne (kappa : 0,46). Ceci signifie que le même observateur a eu des difficultés pour retrouver plusieurs fois de suite les mêmes données lors de l’analyse  radiographique. Les auteurs expliquent que cette absence parfaite de reproductibilité prend sa source dans la difficulté à avoir des points fixes. Ces points fixes (apex matures de dents contro-latérales, jonction amélo-cémentaires) sont mis à mal par la croissance et l’encombrement dentaire de ces jeunes patients.

Les résultats obtenus par les auteurs montrent :

• une cicatrisation de la lésion apicale dans 90,3 % des cas
• une fermeture apicale dans 19,4 %
• un allongement radiculaire compris entre 2,7% à 25,3%
• un épaississement radiculaire compris entre -1,9 % à 72,6 %

Ces données sont particulièrement intéressantes car elles montrent l’efficacité de la technique de revascularisation à obtenir une cicatrisation apicale mais aussi l’importante variabilité obtenue concernant l’épaississement et l’allongement radiculaire. Il est à noter que cette technique de revascularisation a, dans un premier temps, été prônée pour favoriser la maturation apicale et permettre une fin d’apexogénèse que la nécrose avait stoppée. Cette étude indique que cette maturation apicale reste très variable et ne peut pas être attendue pour tous les cas. Le  facteur  temps  semble  aussi  jouer  un  rôle  prépondérant  car,  à  36  mois,   la maturation apicale est plus avancée qu’à 18 mois pour les cas étudiés. Remarquons que cette extrapolation est faite chez le même patient où ses deux incisives centrales sont incluses.

Les techniques de revascularisation sont une nouvelle thérapeutique prometteuse pour gérer les dents immatures et permettre la cicatrisation apicale (v.cas clinique). Cependant les résultats de cette étude ne nous permettent pas de conclure que la revascularisation favorise une nouvelle apexogénèse à coup sûr.  Des études complémentaires avec un échantillon supérieur sont donc souhaitables pour mieux évaluer les résultats attendus de la revacularisation.

Si la technique présentée dans cette étude est employée, il est donc conseillé de suivre régulièrement son patient pour valider le choix de cette thérapeutique et de ne pas écarter d’autres techniques qui possèdent toujours leurs champs d’application : l’apexification au ciment silicate type MTA ou Biodentine®.

Cas clinique : Courtoisie du Dr Catherine Ricci (Nice)

Revascularisation réussie réunissant tous les critères cliniques du succès de cette thérapeutique : cicatrisation de la lésion osseuse, épaississement et allongement des parois radiculaires.

 

 

Revascularization Outcomes: A Prospective Analysis of 16 Consecutive Cases.
Kahler B, Mistry S, Moule A, Ringsmuth AK, Case P, Thomson A, Holcombe T.
J Endod. 2014 Mar; 40 (3):333-8

 

Résumé et analyse : Dr. Grégory CARON (Paris), Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), – 23/03/2014