Objectifs

L’étude a consisté en une comparaison de la quantité de débris extrudés apicalement lors d’un retraitement canalaire réalisé à l’aide des systèmes Protaper, Mtwo, Reciproc ou bien de limes manuelles. L’hypothèse nulle posée est qu’aucune différence significative n’existe entre ces différents systèmes.

Méthodologie

60 incisives mandibulaires extraites ont constitué le support de l’étude. Un premier traitement endodontique consistant en une préparation au Reciproc 25 et une obturation en condensation latérale à froid avec un ciment AH plus a été réalisée. Les longueurs des dents ainsi que la hauteur de remplissage par la gutta percha ont été standardisées afin d’avoir des volumes de gutta percha les plus proches possibles pour chaque dent. Elles ont ensuite été réparties de façon aléatoire dans l’un des 4 groupes suivant:

• groupe 1 retraitement à l’aide du système Protaper : désobturation au D1-D2-D3 et mise en forme finale au F3-F4
• groupe 2 retraitement à l’aide du système Mtwo : désobturation au Mtwo 25/5-15/05 et mise en forme finale au Mtwo 30/06, 35/06, 40/06
• groupe 3 retraitement à l’aide du système Reciproc, désobturation au Reciproc 25/08 et mise en forme finale au Reciproc 40/06
• groupe 4 désobturation aux gates et à l’aide de limes manuelles puis mise en forme finale avec une lime H

L’irrigation a été réalisée à l’aide du même volume d’eau distillée pour chaque dent.
Des flacons de verre préalablement pesés ont été utilisés pour recueillir les débris lors des manœuvres instrumentales. Leur poids final a permis de déterminer la quantité de débris extrudés entre les différents groupes. Les temps nécessaires pour atteindre la longueur de travail, pour éliminer la totalité de la gutta percha ainsi que le temps total nécessaire au retraitement ont été enregistrés et comparés.

Résultats

Une quantité significativement moindre de débris semble extrudée avec le système Réciproc en comparaison aux autres systèmes lors du retraitement. Le recours au système Protaper ou Reciproc apparaît procurer un gain de temps significatif en comparaison avec le système Mtwo et le retraitement manuel.

Commentaires

L’extrusion apicale de débris est inévitable lors d’un traitement endodontique. Le risque lié à cette extrusion est bien sûr l’apparition d’une réaction inflammatoire qui sera d’autant plus forte que la quantité de débris extrudés sera importante. à ce jour aucun instrument ou système de mise en forme n’a permis d’endiguer ce problème. De nombreuses études proposent régulièrement d’évaluer et de comparer plusieurs sytèmes de mise en forme selon leurs propensions à extruder plus ou moins de débris dans la zone apicale.
L’étude analysée ce mois est l’une d’elle. Les auteurs ont cherché ici à comparer deux éléments quant au risque d’extrusion :

• L’intérêt du recours à des séquences instrumentales réduites VS multiples
• L’intérêt de la réciprocité VS la rotation continue

Le recours à un nombre réduit d’instruments devrait logiquement engendrer une production moindre de débris, et donc être associé à une diminution de débris extrudés.
Quant au mouvement de réciprocité, il serait associé à une quantité moindre de débris propulsé grâce à une amplitude de dévissage moins importante que celle de vissage.

Reprenons maintenant le protocole de l’étude pour ensuite être à même d’évaluer la pertinence des résultats fournis.
Les échantillons choisis sont des incisives humaines extraites pour raison parodontales. Après sélection en fonction de leur anatomie monocanalaire et rectiligne (le plus simple pour éviter tout biais lié à la présence d’une courbure importante ou d’un deuxième canal), un traitement endodontique orthograde conventionnel est effectué. Dans un premier temps les longueurs canalaires sont contrôlées à partir du bord incisif puis la mise en forme est réalisée par le passage d’un Reciproc 25 à la LT- 1mm. Une obturation en condensation latérale à froid à l’aide de AHplus est ensuite réalisée pour sceller le système canalaire. Seulement 16 mm de hauteur de matériau sont conservés pour assurer une standardisation la meilleure possible du volume de gutta percha initialement présent dans chaque dent. Après prise complète du ciment, les échantillons sont alors fixés à un tube collecteur pré-pesé et dans lequel une seringue permet d’équilibrer les pressions internes et externes. Le retraitement est alors réalisé à l’aide de différents instruments selon le groupe d’étude auquel ils ont été alloués. Le diamètre apical final est standardisé à 40 centième de millimètre puisque pour chaque groupe la préparation terminale est faite avec un instrument de taille 40. De même pour les conicités finales de préparation qui sont identiques dans les 3 groupes utilisant des instruments rotatifs à 6% dans les derniers millimètres apicaux actifs.
L’irrigation est ici réalisée à l’aide d’eau distillée et d’une seringue 27g insérée jusqu’à résistance après chaque passage d’instrument. Le design des aiguilles choisies n’est pas précisé. Mais pour chaque groupe le même volume total de solution est utilisé. A la fin du retraitement on procède à un rinçage final des apex avec 1 ml de solution pour éviter que des débris restent accolés en proportion variable selon les échantillons, à la surface radiculaire. Les tubes collecteurs sont ensuite soumis à diverses procédures de séchage puis sont pesés. On en déduit ensuite la quantité de débris extrudés pour chaque échantillon par soustraction entre poids initial et poids final.

L’étude in vitro détaillée ici possède plusieurs points forts en comparaison avec l’ensemble des études publiées sur l’extrusion apicale :

• Utilisation du modèle de référence proposé par Myers et Montgomery, qui reste pour l’instant le dispositif le plus étudié à ce jour, et qui permet de quantifier séparément la quantité de débris et de solution d’irrigation.
• Utilisation de dents naturelles pour de meilleures possibilités d’extrapolation clinique
• Recours à une longueur de travail prédéfinie et standardisée pour chaque dent à 1 mm du foramen apical, démontré comme facteur minimisant l’extrusion de débris.
• Utilisation d’eau distillée ce qui réduit les risques d’erreurs de poids final par rapport à l’hypochlorite de sodium (formation de cristaux pouvant facilement se mêler aux autres débris)

De nombreux points faibles sont cependant à recenser :

• Pas d’information sur la réalisation de l’étude : aveugle ou non
• Les dents utilisées sont humaines mais ont été sélectionnées sur la base d’une anatomie la plus simple possible pour éviter tout biais liés à ce facteur. Se pose donc la question de la représentativité de ce type d’échantillon.
• Même si le protocole établit par Myers et Montgommery est le plus populaire à ce jour, il possède un certain nombre de déficiences rendant difficile l’extrapolation avec la clinique Parmi ces points faibles :
  – Absence de simulation de la pression exercée in vivo par les tissus apicaux minimisant dans une certaine mesure l’extrusion
  – Possible présence d’humidité ou de polluant dans le dispositif de recueil des débris impossible à évaluer,
  – Procédure de séchage pouvant être imparfaite ;
  – Variation des résultats possibles en fonction de la sensibilité de la balance analytique choisie pour la pesée en raison des faibles poids étudiés
  – Procédure de séchage difficile à contrôler parfaitement. D’autres systèmes tentant de palier à certaines de ces limites ont été proposés, leur reproductibilité reste à prouver et ils possèdent fatalement d’autres limitations.

• Diamètre de préparation différent pour le groupe utilisant les limes H ce qui résulte nécessairement en une quantité de débris extrudés difficilement comparable à celle des autres groupes.
• Pas d’information sur le type d’aiguille assurant la délivrance de la solution d’irrigation, ce qui rend difficile la comparaison des résultats obtenus avec ceux d’autres études. Avec un dispositif à extrémité ouverte l’extrusion sera plus importante mais assurera une meilleure pénétration de la solution d’irrigation

La principale originalité des travaux décrits ici réside dans le fait que la quantification de débris extrudés  a été évaluée pour des retraitements.
Le niveau de preuve fourni par les études in vitro reste faible. Même si elles permettent d’établir les fondements scientifiques sans lesquels rien n’est possible, l’extrapolation clinique des résultats obtenus reste difficile à établir.
Les résultats fournis par ce type d’études portant sur l’extrusion apicale de débris sont relativement contradictoires et peuvent être largement influencés par l’équipe en charge du projet.
Ainsi de nombreuses études menées sur le même sujet ont pour certaines démontré au contraire l’absence de différence significative en terme de quantité de débris extrudés en rotation continue versus réciprocité (De Deus et al 2010). Certains auteurs concluent même à une extrusion significativement plus importante en mouvement de réciprocité (Burklein et Schafer 2012, Burklein et al 2014). Ces différents résultats sont malheureusement relativement difficiles à comparer entre eux du fait de variation observées en terme de protocole : système de recueil ou type de dents pouvant différer, standardisation ou non des diamètre apicaux. Leur pertinence clinique est donc largement limitée.

Deux essais clinique contrôlés (Caviedes-Bucheli et al. 2010, 2013), semblent conclure que plus que le type de mouvement ou le nombre d’instruments utilisés, c’est le design de l’instrument sur lequel le clinicien doit porter son intérêt en matière d’extrusion apicale et de risque de flare-up. Ces études ont tenté de quantifier cette fois-ci l’état inflammatoire apical de dents extraites juste après la réalisation d’un traitement endodontique in vivo. Pour ce faire, les auteurs ont cherché à mesurer par dosage radio-immunologique l’expression de neuropeptides présents dans le ligament parodontal de ces dents traitées avec différents systèmes. Face à la section triangulaire du Protaper et du Wave one présentant une masse centrale volumineuse, une production apicale plus importante de neuropeptide en comparaison avec les résultats obtenus avec le Mtwo et le Reciproc dont la section est en S et la masse centrale moins volumineuse.
La récente méta-analyse menée par Caviedes-Bucheli et col. (2015) rejoint ces conclusions puisqu’elle souligne que le design de l’instrument en coupe transversale est l’un des facteurs affectant le plus l’extrusion apicale. L’inflammation apicale produite sera elle, directement liée au design de l’instrument et au mouvement utilisé.

A la lumière de ces différents éléments, la pertinence clinique des résultats obtenus par cette étude in vitro est donc largement questionnable. Une standardisation des protocoles expérimentaux utilisés dans ce type d’étude et une meilleure simulation des conditions que l’on retrouve in vivo est nécessaire à l’obtention de résultats reproductibles et compilables dans une méta-analyse de qualité.
Enfin le choix d’un instrument ne peut se limiter à sa capacité à extruser plus ou moins de débris car bien d’autres paramètres participent à l’établissement du succès endodontiques. D’autre part pour limiter l’extrusion le clinicien dispose de différents moyens scientifiquement établis :

• Recours à la technique crown down
• Choix d’aiguilles à évent latéral
• Recours à une irrigation active pendant la mise en forme avec lime de perméabilité ou à la fin avec un moyen d’activation

Evaluation of apically extruded debris during root canal retreatment with several NiTi systems
Dincer AN, Er O, Canacki BC
Résumé et analyse : Dr. Thibault BECAVIN (Lille), Dr. Grégory CARON (Paris), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille), Dr Anne- Charlotte Floriot (Paris),Dr. Lieven ROBBERECHT (Lille), 12/2015