Introduction

Le but de cette étude était d’évaluer les effets de facteurs associés à différentes modalités de restauration coronaires après un traitement endodontique sur la survie de dents traitées endodontiquement ; et de déterminer l’effet de la durée entre le traitement endodontique et la mise en place de la couronne pour définir un modèle de risque de perte de la dent.

Méthodologie

Une analyse informatique a été menée pour tous les patients ayant reçu un traitement endodontique entre 2008 et 2016 dans le département d’endodontie. Les données collectées incluaient la date du traitement, le type de restauration post-endodontique et la date d’extraction en cas d’avulsion. Les dents ayant été couronnées après le traitement endodontique ont été divisées en 2 groupes : couronne dans les 4 mois et plus de 4 mois après le traitement endodontique. Les données ont été analysées par un test logarithmique par rangs de Kaplan-Meier et un modèle de régression de Cox (α = 0,05) par le logiciel SPSS.

Résultats

Le type de restauration après traitement endodontique a significativement affecté le taux de survie des dents ayant subi un traitement endodontique (P = 0,001). Les dents restaurées par composite/amalgame ont été 2,29 fois plus souvent extraites que les dents couronnées (rapport de risque = 2,29 ; intervalle de confiance = 1,29 – 4,06 ; P = 0,005). Le délai de mise en place de la couronne après le traitement endodontique était significativement corrélé au taux de survie des dents traitées endodontiquement (P = 0,001). Les dents ayant reçu une couronne 4 mois après le traitement endodontique avaient environ 3 fois plus de risque d’être extraites que les dents ayant été couronnées dans les 4 mois après le traitement endodontique (rapport de risque = 3,38 ; intervalle de confiance = 1,56 – 6,33 ; P = 0,002).

Conclusions

Les patients pourraient bénéficier du maintien de leur denture naturelle par la mise en place de couronnes dans les temps après un traitement endodontique. En cas de délai, ces dents auraient pu être extraites et remplacées par des implants.

Commentaire

Il est aujourd’hui admis que le succès d’un traitement endodontique est assuré aussi bien par la qualité du traitement radiculaire que par l’obtention d’une étanchéité coronaire immédiate.
Des études contradictoires ont montré des taux de succès variables selon que la dent soit restaurée par un matériau inséré en phase plastique ou par une couronne. Le choix de mode de restauration de la dent ayant subi un traitement endodontique reste un sujet largement débattu car les fractures coronaires et radiculaires sont les complications les plus fréquentes pouvant mener à l’extraction. Cette étude rétrospective est particulièrement intéressante car elle s’intéresse pour la première fois – d’un point de vue clinique – aux conséquences du délai de la mise en place de la restauration coronaire après un traitement endodontique.

Des praticiens en formation de spécialisation en endodontie ont réalisé 1374 traitements endodontiques de dents postérieures chez 1123 patients à l’aide d’un microscope opératoire de 2008 à 2016. Les critères d’inclusion/exclusion sont exposés ci-dessous :

Critères d’inclusion

1. Traitement endodontique de dent postérieure avec radiographie pré- et post-opératoire
2. Traitement coronaire (couronne, amalgame/composite, restauration temporaire) réalisé dans les 24 mois.
3. Pas de fêlure détectée
4. Qualité acceptable du traitement endodontique (critères de Tronstad et coll)

Critères d’exclusion

1. Perte de suivi
2. Pas d’information concernant la restauration coronaire
3. Réfection d’une restauration coronaire
4. Dents dont le statut parodontal compromet le pronostic

Après analyse des dossiers patients: 880 dents (882 patients) ont été conservées dans l’étude. Les données suivantes ont été collectées :

• Age
• Sexe
• Type de dent (molaire/prémolaire)
• Arcade (maxillaire/mandibulaire)
• Présence/absence d’une dent antagoniste
• Date de début et de fin du traitement canalaire
• Nombre de séances
• Type de restauration coronaire
• Présence d’un ancrage radiculaire
• Date de la restauration coronaire
• Date et cause d’une éventuelle extraction

La méthodologie de cette étude semble solide avec un large échantillon. Ceci permet d’avoir une puissance acceptable. De plus, l’analyse statistique sérieuse et poussée permet de tirer des conclusions pertinentes.
Cependant, ce travail reste rétrospectif, ce qui n’a pas permis de standardiser certains points. En effet, la présence de nombreux praticiens différents (dont le nombre n’est pas spécifié) peut provoquer une variabilité dans la qualité de réalisation des actes. Les méthodes de traitement ne sont pas non plus spécifiées (type d’instrumentation, pose du champ opératoire ou encore le type d’irrigation) et qui auraient pu varier selon le praticien ou la date de soin. De plus, les techniques de traitement radiculaires et coronaires peuvent avoir évolué au cours de la période d’inclusion (réciprocité/rotation continue ?, amalgame à tenon/composite à tenon ?)
Cette étude ne fournit pas non plus de données concernant l’état initial de délabrement de la dent, ce qui peut avoir une influence directe sur le pronostic. Enfin, la durée de suivi disponible pour l’évaluation du taux de survie varie avec le moment de l’inclusion entre 2008 et 2016.

Sur les 882 dents inclues, 441 (50%) ont reçu une couronne périphérique totale, 198 (23%) ont reçu un composite/amalgame et 243 (27%) n’ont jamais reçu de restaurations définitive.
Au total, 105 dents (11,9%) ont été extraites. L’analyse détaillée montre que 23% des dents non restaurées, 11,6% des dents ayant reçu un composite/amalgame et 5,7% des dents couronnées ont été extraites. Huit dents (7,6%) ont été extraites pour raisons endodontiques (fracture verticale). La majorité des autres cas d’extraction était due à une fracture coronaire de la dent ou de la restauration.

L’analyse multivariée des paramètres étudiés a montré, en accord avec la littérature, une corrélation directe entre le type de restauration et le taux de survie des dents traitées endodontiquement.
Le calcul des taux de survie à 8 ans a montré 84% de taux de survie des dents couronnées, alors qu’il était de 71% pour les dents restaurées par composite/amalgame. Les dents non restaurées ont présenté un taux de survie à 8 ans de 58%.
Les dents ayant reçu un amalgame/composite avaient ainsi un risque d’extraction 2.29 fois plus élevé que les dents couronnées ; alors que ce risque était 4 fois plus élevé pour les dents non restaurées.

Le délai moyen de mise en place de la couronne était de 8 mois, tandis que le délai médian était de 4 mois. Ceci montre la grande variabilité de délai de pose de la couronne par le praticien lorsque le délai de 4 mois était dépassé.
Le taux de survie lorsque la couronne est mise en place dans les 4 mois était significativement plus élevé (85%) que lorsque ce délai était dépassé (68%). Ainsi, le risque d’extraction était 3 fois plus élevé lorsque la couronne était posée après plus de 4 mois.

L’analyse de rapport de risque instantané (« hazard ratio ») a également montré que le risque de perte de la dent augmente avec la durée du délai de mise en place de la couronne.

Si cet article est intéressant et concluant, le lecteur est en droit de se demander si les résultats concernant le délai de mise en place de la couronne auraient été les mêmes si les dents non restaurées avaient été exclues de l’étude.

Par ailleurs, le nombre élevé de dents non restaurées (27%) et le délai important (parfois supérieur à 4 mois) de mise en place de la couronne sont des problématiques qui, selon les auteurs, sont liées aux soins réalisés en milieu hospitalo-universitaire. Les résultats théoriques sont transposables à une activité d’omnipratique libérale mais le suivi facilité des patients en milieu libéral permettrait de limiter la survenue de ces situations qui mettent le pronostic de la dent en péril.

Ainsi, d’un point de vue purement théorique et statistique, selon les résultats de cette étude, la mise en place d’une couronne périphérique totale améliorerait le maintien de la dent sur l’arcade. Cette conclusion est à modérer car la perte de substance (localisation, volume) n’a pas été prise en compte alors que ce paramètre est déterminant pour l’indication du type de restauration. En effet, il n’existe pas de consensus sur le type de restauration à réaliser sur une dent traitée endodontiquement, c’est pourquoi les règles de biomécanique et le sens clinique du praticien restent centraux dans la prise de décision.
Par contre, si la mise en place d’une couronne est indiquée, sa pose devra se faire dans les 4 mois suivant le traitement endodontique pour minimiser les risques d’échecs thérapeutiques et en particulier le risque de fracture coronaire.

 

 

Eight-Year Retrospective Study of the Critical Time Lapse between Root Canal Completion and Crown Placement: Its Influence on the Survival of Endodontically Treated Teeth
Pratt, A Aminohariae, TA Montagnese, KA. Williams, N. Khalighinejad, A. Mickel
Journal of Endodontics. 2016;42(11);1598-1603

 

Résumé et analyse : Dr. Lieven Robberecht (Lille), Dr. Thibault Bécavin (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille) Dr. Grégory CARON, Anne Charlotte Flouriot (Paris) – Novembre 2016