Objectif

Le but de cette étude était de comparer par microtomographie la capacité de centrage et le transport canalaire apical provoqué par des limes K manuelles (KF), ProGlider (PG) et G-Files (GF) après pré- élargissement de canaux courbes.

Méthodologie

Des canaux issus de racines mésiales de molaires mandibulaires ont été attribués de manière aléatoire pour chacun des 3 groupes KF, GF et PG (n = 30/groupe). Les dents ont été scannées avant et après pré-élargissement pour comparer le centrage à 3 niveaux : 1 mm (D1) et 7 mm (D7) du foramen apical, ainsi qu’au point de courbure maximale du canal (Dmc). Le transport canalaire a été mesuré dans 8 directions à D1.

Résultats

Les limes K étaient significativement moins centrées dans le canal que les instruments en Nickel- Titane (NiTi) à D1. A Dmc, le système PG était plus centré que GF et KF, qui étaient similaires.
A D7, les instruments PG était significativement plus centrés que KF, mais aucune différence de centrage entre les systèmes GF et PG ainsi qu’entre GF et KF n’a pu être mise en évidence.
Les limes KF ont montré un transport canalaire apical significativement plus important que les limes en NiTi.

Conclusions

Les instruments en NiTi provoquent moins de transport canalaire que KF. A D1, les instruments KF étaient moins centrés que les limes NiTi. Les instruments PG étaient les plus centrés à Dmc
et D7.

Commentaires

La littérature scientifique évoque souvent les systèmes de mise en forme canalaire, mais les travaux traitant du pré-élargissement sont plus rares. Cette étude traite du cathétérisme (glide path) qui est indispensable lors du traitement endodontique : il permet de perméabiliser le canal et de faciliter le guidage de la pointe de l’instrument de mise en forme qui suit. Si le pré-élargissement réalisé par des instruments rotatifs est plus rapide qu’avec des limes K manuelles et permet de réduire le risque d’erreurs iatrogènes (Van der Vyver et al. 2015), les études évaluant l’instrumentation de pré-élargissement sont encore peu nombreuses (Berutti et al. 2009, Pasqualini et al. 2012). Par ailleurs, cette étude est la première qui compare les limes manuelles K, G-Files et ProGlider.

Les auteurs ont choisi de traiter un nombre important de canaux courbes de racines mésiales de molaires mandibulaires (n = 30/groupe) pour simuler des situations cliniques difficiles standardisées au mieux (courbure de 25 à 30°). Ceci permet  d’offrir une puissance statistique acceptable. Les racines ont été scannées par micro-tomographie qui permet d’obtenir une résolution de l’ordre du micromètre, largement supérieure au CBCT, tout en étant non destructif. Les dents ont ensuite été instrumentées selon 3 groupes expérimentaux : limes K en acier et pré-courbées (servant de groupe contrôle), G-File (NiTi) et Proglider (NiTi M-Wire). Les racines ont ensuite été scannées une seconde fois. Après reconstruction des volumes, les coupes pré et postopératoires ont été superposées de manière automatique. Ceci permet de réduire les biais liés à l’opérateur que l’on retrouve habituellement lors de cette étape dans d’autres publications. Les auteurs ont alors mesuré le centrage des instruments à Lt – 1 mm, LT – 7 mm et au point de courbure maximale, puis le transport canalaire apical à LT – 1 mm dans 8 directions de l’espace. Le choix des sites de mesure est intéressant car Lt – 1 mm et le point de courbure maximale représentent des sites comportant un risque d’erreur et de transport canalaire important (Pasqualini et al. 2015).

Des limites liées au protocole ont cependant été décelées quant au manque de données sur la réalisation de la cavité d’accès. En effet, cette étape peut considérablement influencer des résultats de centrage/redressement de trajectoires par la présence de contraintes coronaires résiduelles sur les parois de la cavité d’accès ou de la persistance de triangles dentinaires surplombant les entrées canalaires. Par ailleurs, l’orientation initiale de la courbure canalaire n’a pas été prise en compte. Ceci pourrait influencer la direction du transport canalaire car dans la zone apicale, celui-ci se fait systématiquement à l’extérieur de la courbure. Enfin, les observations ont été menées sur des coupes axiales des racines traitées. Le fait d’avoir suivi l’orientation de la dent et non pas du canal, en particulier dans la courbure peut avoir induit une surévaluation du transport canalaire apical sur les coupes analysées.

Les résultats de cette étude ne sont pas surprenants et se superposent avec les travaux similaires menés sur des systèmes de mise en forme (Short et al. 1997). En effet, à tous les niveaux, les instruments manuels en acier (limes K), plus rigides, étaient moins centrés et ont montré plus de transport canalaire apical que les limes rotatives de pré-élargissement composées de NiTi.

Les ProGlider ont montré des résultats supérieurs aux G-Files concernant le centrage au point de courbure maximale du canal et à Lt – 7 mm. Les auteurs expliquent que ces différences pourraient avoir été induites par une variabilité importante de la morphologie des dents naturelles. Mais cette explication reste discutable sachant  que le type de dents et la courbure canalaire ont été préalablement standardisés. Par ailleurs, l’alliage (G-File : NiTi ; ProGlider : NiTi M-Wire), le profil instrumental, la sec- tion, la conicité et le diamètre de pointe différents entre les deux instruments sont autant de facteurs de confusion qui pourraient expliquer les différences observées, et qu’il est impossible d’isoler indépendamment. D’autres études (Gergi et al. 2010) ont montré que la flexibilité importante d’instruments permet d’améliorer le centrage et le respect de la trajectoire canalaire initiale. Ceci pourrait dans ce travail être expliqué par la conicité de pointe plus faible du ProGlider (2%) comparée aux G-Files (3%) et par l’utilisation de l’alliage M-Wire du ProGlider. En effet, le M-Wire est un alliage NiTi pour lequel un traitement thermique augmente la flexibilité et la résistance mécanique.

Concernant le transport canalaire apical, les résultats de cette étude sont en accord avec la littérature. Le transport était similaire entre les groupes ProGlider et G- File, alors qu’il était significativement plus important pour les canaux préparés avec les limes K. Ces résultats s’expliquent par les propriétés superélastiques du NiTi comparé à l’acier. Les auteurs ont également remarqué que le transport était systématiquement orienté en direction disto-linguale. Ceci pourrait s’expliquer par l’influence de l’opérateur qui aurait une tendance à sur-instrumenter dans cette direction.

Pour conclure, cette étude montre une fois encore l’intérêt de l’utilisation d’instruments rotatifs en NiTi pour respecter au mieux l’anatomie canalaire initiale dans les phases de pré-élargissement en comparaison avec les instruments manuels en acier. Ceci est particulièrement intéressant pour la gestion des anatomies difficiles. L’évolution des profils instrumentaux et des alliages permet aujourd’hui de produire des instruments fins utilisables dans des conditions de contraintes mécaniques importantes tout en réduisant les risques de fracture ou d’erreur iatrogène. Mais il  faut garder à l’esprit que quels que soient les instruments choisis par le praticien, c’est le dégagement des interférences coronaires qui permet de limiter les risques d’erreur lors du pré-élargissement et de la mise en forme. Enfin, la préparation canalaire ne se résume pas au simple fait d’amener une séquence instrumentale à la longueur de travail. En effet, il est indispensable d’associer la mise en forme à une procédure d’irrigation adaptée à la situation clinique (choix des solutions d’irrigation), standardisée et optimisée (renouvellement régulier, abondant, activation) qui débute lors de l’étape de la cavité d’accès.

Comparison of Canal Transportation and Centering Ability of K-Files, Pro-Glider File and G-File : A Micro-Computed Tomography Study of Curved Root Canals

Paleker, PJ. Van der Vyver

Journal of Endodontics. 2016;in press

Résumé et analyse : Dr. Lieven Robberecht (Lille), Dr. Thibault Bécavin (Lille), Pr. Etienne DEVEAUX (Lille) Dr. Grégory CARON, Dr. Anne Charlotte Flouriot (Paris) – Mai 2016