Analyse d'articles

Higher Maximal Occlusal Bite Force in Endodontically Treated Teeth Versus Vital Contralateral Counterparts.

Awawdeh L, Hemaidat K, Al-Omari W.

J Endod. 2017 Jun; 43(6):871-875

Comparaison de la force maximale de morsure entre des dents dévitalisées et des dents vivantes.

Awawdeh L, Hemaidat K, Al-Omari W.

J Endod. 2017 Jun; 43(6):871-875 

Introduction:

La diminution de la sensibilité lors de la charge occlusale pourrait entraîner un risque accru d’endommager les dents traitées endodontiquement. Par conséquent, cette étude vise à vérifier si le traitement canalaire réduit la sensibilité des dents traitées à la charge occlusale.

Méthodes:

Il s’agit d’une étude transversale comparative de 124 patients qui ont reçu un traitement canalaire. Les dents traitées étaient comparées aux dents vivantes controlatérales. Après entretien avec les participants, leurs forces maximales de morsure (MBF) radiculaires (dents traitées et controlatérales vivantes) ont été mesurées à l’aide d’un transducteur de force numérique. Les données ont été analysées en comparant le MBF moyen des dents traitées et des dents témoins.

Résultats:

Le MBF moyen (± écart type) était 226,6 N (± 168,7) pour les dents traitées et 207,93 N (± 158,08) pour les dents témoins. Les dents traitées endodontiquement avaient une différence significativement plus élevée du MBF moyen que le groupe témoin (p < .0001) en utilisant le test t d’échantillon apparié. Un test d’analyse univarié a montré que les différences dans le MBF ont été affectées par les relations intermolaires, la supraclusion et la qualité de l’obturation canalaire.

Conclusions:

La différence du MBF était significativement plus élevée pour les dents traitées endodontiquement; ce qui est conforme avec la fonction de la pulpe dentaire comme un capteur ultra-sensible. Par conséquent, la réduction de la sensibilité des dents après élimination de la pulpe peut augmenter le risque de surcharge lorsqu’une pression est appliquée. Cela peut donc augmenter la fréquence des dommages dentaires après le traitement radiculaire.

Commentaires

L’analyse de ce mois s’intéresse à un article qui met en lumière un aspect méconnu de la physiologie pulpaire. Les auteurs se sont intéressés au rôle possible du tissu pulpaire dans la transmission d’informations neuronales sur la force occlusale appliquée.

Le rôle nociceptif du tissu pulpaire par l’intermédiaire des fibres Ab-Ad (myeliniques) et C (amyeliniques) permet  une transmission de l’information douloureuse jusqu’au niveau du ganglion trigéminal. Cependant certaines études antérieures ont mis en évidence la possibilité d’une présence de mécano-récepteurs au sein de la pulpe dentaire. Ainsi l’application de forces excessives au contact dentaire se traduirait par une hyper-stimulation de ces mécano-récepteurs au sein de la pulpe aboutissant à un mouvement réflexe d’ouverture de la mâchoire.

Face à ces données peu documentées, les auteurs ont choisi de réaliser une étude transversale (« photo instantanée ») sur une population importante présentant une dent dévitalisée et une dent contro-latérale vivante. L’objectif est alors de mesurer la possible différence de force occlusale appliquée sous contrainte entre la dent traitée endodontiquement et la dent indemne. Si une différence significative est présente avec une force supérieure appliquée sur la dent traitée endodontiquement alors il serait possible de montrer que la pulpe possède un rôle protecteur vis-à-vis d’une force excessive.

L’intérêt de cet article réside dans cette volonté de montrer que la dent traitée endodontiquement présente un seuil de sensibilité plus élevé qu’une dent vivante face à l’application d’une force occlusale. Cette surcharge ressentie plus tard serait alors une explication supplémentaire à la fréquence plus élevée des fractures radiculaires sur dents dévitalisées que sur dents vivantes.

 

Les auteurs ont sélectionné un groupe de 124 patients qui ont présenté une dent traitée endodontiquement et une dent contro-latérale vivante. Le traitement endodontique a été évalué selon les critères de Santos et al. (Santos SM, Soares JA, Costa GM, et al. Radiographic parameters of quality of root fillings and periapical status: a respective cohort study. J Endod 2010;36:1932–7) selon la qualité de l’obturation (3 paramètres : limite apicale, homogénéité et conicité) permettant de définir 3 statuts cliniques : obturation idéale (3 paramètres réunis), obturation satisfaisante (2 paramètres réunis), obturation déficiente (1 ou 0 paramètre réuni).

Le statut péri apical a été évalué radiologiquement selon 3 statuts :

• normal : pas d’épaississement ligamentaire
• élargissement ligamentaire : n’excédant pas 2 fois la largeur du ligament
• lésion apicale : élargissement supérieur à 2 fois la largeur physiologique

Le traitement endodontique a été réalisé au moins 1 mois avant le début de l’étude afin d’éliminer les douleurs post-opératoires possibles.

Les restaurations coronaires acceptées pour les dents traitées endodontiquement ont été : couronnes avec ou sans reconstitution corono-radiculaire, amalgame et composite. Les restaurations coronaires pour les dents vivantes ont été : amalgames et composites. Un test de sensibilité thermique a été réalisé sur chaque dent témoin pour mettre en évidence la vitalité pulpaire.

Les critères d’exclusion étaient :

• traitement orthodontique en cours
• dent pilier d’une prothèse amovible ou fixe plurale
• sensibilité à la percussion
• utilisation prolongée de médication (antalgiques, corticoïdes, anti-dépresseurs…) pouvant altérer le seuil de sensibilité
• absence de dent antagoniste
• inversé d’articulé
• statut parodontal compromettant la dent

Un examen extra-oral et intra-oral a été réalisé visant à mettre en évidence les relations inter-maxillaires. La présence d’une supraclusion ou d’une béance antérieure a été notée pour évaluer leur possible influence lors de l’application de la force occlusale.

La force maximale de morsure a été déterminée à l’aide d’un transducteur de force numérique (GM 10; Nagano Keiki, Tokyo, Japan, photo ci-dessous) :

Le patient a mordu doucement sur le dispositif jusqu’à ressentir une douleur. Cette pression a été maintenue pendant 5 secondes. Chaque mesure a été répétée 3 fois sur les dents vivantes et les dents dévitalisées. Une moyenne de la force maximale de morsure (MBF) des 3 mesures a été exprimée en newton (N) et a permis de réaliser la comparaison et l’analyse statistique.

Les résultats présentent un MBF plus élevé pour les dents traitées endodontiquement que pour les dents vivantes  226,6 N (± 168,7) contre 207,93 N (± 158,08).

Une analyse univariée a aussi été réalisée afin de connaître l’influence de facteur supplémentaire sur la valeur du MBF. Ainsi la classe d’occlusion influence le MBF : la classe d’Angle I est significativement différente de la classe d’Angle 2 et 3. La qualité de l’obturation influence aussi le MBF. Ainsi, une obturation idéale est plus sujette à provoquer un MBF élevé. Enfin une supraclusion normale est aussi un facteur influençant le MBF en augmentant le seuil.

 

L’étude réalisée présente une partie matériels et méthodes détaillée sur la gestion de l’expérimentation mais un détail majeur est omis, les dents testées ne sont pas présentées. La seule indication est que 52,4% des dents étaient postérieures et 47,6% des dents antérieures. Or cette information est d’importance majeure car la littérature précise que les dents les plus sujettes à la fracture sont les prémolaires maxillaires suivies des molaires mandibulaires. Ne pas présenter les valeurs du MBF en fonction des groupes dentaires semblent être une perte d’information essentielle. Le placement du transducteur peut induire un biais de mesure surtout sur les dents pluriradiculées car les faces occlusales ne sont pas toutes identiques entre les dents testées et les dents témoins surtout si des restaurations sont présentes. Une distribution différente des forces sur les faces occlusales aura une influence négative sur la compilation des résultats. Les descriptions des restaurations sont décrites mais non regroupées comme une variable. Or il serait intéressant de savoir si le type de restauration coronaire (couronne ou amalgame par exemple) a une influence sur le MBF.

D’après les auteurs, les résultats présentés indiquent que la pulpe présente des mécano-récepteurs qui ont un rôle non nociceptif pour détecter la douleur mais un rôle de protection vis-à-vis de pression dangereuse. Cette assertion est supportée par l’échantillon important (124 patients) qui vient apporter une valeur plus importante que des études antérieures à échantillon plus faible.

La présence de lésion n’a pas été retrouvée comme un facteur influençant le MBF mais il faut remarquer que seul 14% des dents testées présentaient une lésion selon les critères de l’étude (élargissement ligamentaire supérieur à 2 fois le ligament desmodontal physiologique).

Certains résultats de l’étude sont étonnants comme le fait que le MBF soit influencé par une supraclusion physiologique, une bonne obturation et une occlusion dite normale (classe d’Angle 1). Aucune explication n’est clairement proposée par les auteurs qui attirent l’attention sur l’importance de la prévention et de la gestion des contacts occlusaux, sans donner de recommandations précises. De même, l’influence d’une bonne obturation n’est pas clairement explicitée. Il s’agit peut être tout simplement du fait que les dents bien traitées sont les plus nombreuses  (55% obturation idéale, 18% obturation satisfaisante) dans l’échantillon et donc qu’elles se retrouvent plus régulièrement avec un MBF élevé.

Cet article tente de démontrer que les dents traitées endodontiquement supportent des forces occlusales plus élevées que les dents vivantes. Cet excès de force peut s’avérer délétère jusqu’à provoquer des fractures. Cette hypothèse est tout à fait intéressante mais il ne faut pas oublier que les fractures sont d’étiologies multifactorielles où la perte de substance coronaire ainsi que les schémas occlusaux traumatogènes type bruxisme sont des variables prépondérantes à l’initiation et à la propagation des fêlures puis de fractures. La notion d’une force excessive ponctuelle entraînant une fracture est trop limitée.

Kishen (Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth. Endod Top 2006;13:57-83.) indique que les fractures sont issues de causes iatrogènes (délabrement coronaire et radiculaire, modification de structure, contraintes mécaniques) et non iatrogènes (vieillissement, bruxisme).

La notion la plus intéressante de cet article est la transposition de ce MBF augmenté sur dent traitées endodontiquement en une explication physiologique au niveau des fibres nerveuses constitutives de la pulpe dentaire. Il est cependant très difficile d’extrapoler cette donnée sans support expérimental complémentaire. A ce stade, une recherche plus fondamentale sur la constitution des fibres nerveuses de la pulpe est nécessaire soit en pouvant isoler les mécano-récepteurs suspectés soit en se focalisant sur les neuro-médiateurs produits lors de l’application d’une force occlusale en dehors des limites physiologiques. Sans confirmation biologique il semble très difficile d’affirmer que le MBF plus élevé de dents traitées endodontiquement est dû à ces fibres spécifiques plutôt qu’à une modification de l’organe dentaire dans son ensemble (tissu dentaire résiduel, ligament alvéolaire, restauration coronaire) suite à un traitement endodontique.

L’application clinique de cet article est au final assez limitée. Il faut prendre conscience que les dents dévitalisées sont plus sujettes aux fractures radiculaires que les dents vivantes. Ces fractures sont multifactorielles mais il est possible que la disparition de mécano-récepteurs protecteurs au sein de la pulpe entraîne un seuil de sensibilité plus élevé.

Face à une dent traitée endodontiquement, il est donc essentiel de préserver le maximum de structure dentaire, d’éviter des atteintes iatrogènes supplémentaires type tenon invasif. Une étude occlusale doit également être établie afin de limiter les contacts aberrants et le port d’une gouttière conseillée lorsque des schémas occlusaux délétères comme le bruxisme sont présents.

En plus :

AAE. Cracked tooth syndrome. Colleagues for excellence.

www.aae.org. Winter 2008.

Bronnec F. Les fêlures et fractures radiculaires verticales. Rev Odont Stomat 2009;38:279-294